合并慢性阻塞性肺疾病的自发性气胸微创外科治疗评价

陕西省宝鸡市中心医院胸外科（宝鸡721008） 付小伟 张保平 王军岐 李海鹏 薛肖雷 刘明伟 张 超

合并慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的自发性气胸，多是由于肺实质内肺大疱破裂所致。此类患者往往年龄较大、症状重、合并症多，临床上多以非手术治疗为主。但由于此类患者肺组织质量差、愈合能力差，非手术治疗效果不佳，而且非手术治疗后很容易复发［1］。我科于2005年2月至2010年8月对46例合并COPD的自发性气胸患者施行微创手术治疗，取得满意疗效，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料 本组患者46例，男性39例，女性7例。年龄47～81岁，平均65.8岁。其中32例为气胸首次发作，经胸腔闭式引流治疗7d以上无好转。胸部CT检查提示均为单侧气胸（右侧18例，左侧28例）合并COPD。同时合并原发性高血压17例，心律失常9例，支气管哮喘5例，肺部感染8例，糖尿病8例，陈旧性肺结核6例，肺纤维化2例。所有患者术前均行胸腔闭式引流术。病例选择：①首次发作，胸腔闭式引流后持续漏气超过7d；②胸部CT显示肺大疱明显者；③复发气胸。

2 手术方法 双腔气管插管、静脉复合麻醉，健侧卧位。术中单肺通气，患侧腋中线第7或第8肋间作1.5～2.0cm胸腔镜孔、腋前线3～4肋间、腋后线5～6肋间选择2个操作孔，切口1.0～1.5cm左右，依次探查肺叶、壁层胸膜、纵隔胸膜和膈肌。28例胸腔内粘连尚可分离、肺大疱较少且呈不均一分布者，采用完全胸腔镜手术，用ENDO-GIA切除肺大疱或用丝线结扎肺大疱。18例胸腔镜探查发现胸内广泛粘连、肺大疱多、巨大肺大疱或呈弥漫分布者，则采用胸腔镜辅助小切口肺大疱切除术，即在第4肋间腋前线与腋后线之间作一长约4～6cm的小切口，分离粘连，用ENDO-GIA切除或丝线结扎肺大疱。对于巨大肺大疱或有多个大疱融合在一起，可先纵形切开，切除腔内纤维隔膜和大疱的大部分疱壁，缝合肺实质面上的漏气处，在疱基底部作交叉褥式或连续缝合，再将切剩的疱壁残缘或肺的脏胸膜缘相互缝合，同时视肺组织质量加用管状聚乙醇酸（PGA）奈维（Neoveil）。术毕以干纱布摩擦壁层胸膜，于胸腔镜孔置入胸腔闭式引流管通胸腔顶作胸腔闭式引流。对比术前、术后3月、术后6月患者的肺功能和主观生活质量。

3 肺功能检测 术后患者进行随访，分别于第3、6个月复查肺功能，记录肺总量（TLC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、残气量（RV）、动脉血氧分压（PaO2）等，对比术后3、6个月肺功能（见附表）。

附表 45例患者手术前后肺功能比较

4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件处理。计数资料以±s表示，采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

完全胸腔镜手术28例，胸腔镜辅助小切口手术18例。4例因肺部感染、呼吸衰竭而行气管插管（其中2例行气管切开）呼吸机辅助呼吸（死亡1例）。13例心率失常，8例哮喘发作。5例出现皮下气肿经针头穿刺排气而得到治愈。术后随访6个月，患者胸闷、气促等症状明显改善，生活质量良好，气胸无复发；术后3、6个月肺功能均较术前明显改善（P＜0.05），术后3个月与6个月比较差异无显著性（P＞0.05）。

讨 论

COPD是一类常见的、以气流不可逆受限为特征的疾病。自发性气胸是COPD严重且较为常见的并发症。COPD患者年龄相对较大，肺组织逐渐发生退行性变，肺组织弹力纤维中弹性硬蛋白数量减少和性质改变，使肺的弹性回缩力减少，使肺泡管、肺泡囊和肺泡均扩张，并逐渐增大形成肺大疱［2］。当COPD患者发生呼吸道感染剧烈咳嗽时或用力活动等都会导致疱腔内压急剧升高，肺大疱破裂形成自发性气胸。

由于这些患者原有肺功能储备不全，在气胸发生后，通气和换气功能进一步下降，可能会使患者很快发生呼吸衰竭而导致患者死亡；而且此类气胸的肺大疱多为巨大的气肿型肺大疱、病变部位多、漏口大、肺组织弹性差、愈合能力差、漏气时间长、自愈困难［3］。所以单纯闭式引流常难以奏效，往往需要手术处理肺部基础病变，这样手术就成为了治疗的必要手段［4］。

传统的开胸手术创伤大、痛苦重、术后易出现肺部感染，甚至引起心肺功能衰竭及其他较严重的并发症；同时这类患者多伴有冠心病、糖尿病等基础疾病，大多不能耐受或者不愿意接受常规开胸手术；而电视胸腔镜手术（VATS）、胸腔镜辅助小切口（VAMT）作为一种近几年来逐渐兴盛的微创手术，因其创伤小，对生理功能干扰小、恢复快、美观等优点得到了较快的发展和普及。本研究表明VATS、VAMT能有效改善合并COPD的自发性气胸患者的肺功能和主观生活质量，预后良好。

由于老年COPD患者因心肺功能差，手术风险大，围术期的正确处理至关重要。我们的经验是：术前胸腔闭式引流、吸氧、有效控制肺部感染、雾化吸入祛痰等改善肺功能；术中行间断双肺通气、尽量缩短手术时间；术毕缓慢复张患侧肺，在充分吸痰后拔除气管插管，加强抗感染、平喘、祛痰、支持治疗，鼓励患者咳嗽排痰促进肺复张。

通过上述处理，本组45例均安全度过围术期，痊愈出院，疗效满意。

综上所述，随着我国进入老龄社会，合并COPD的自发性气胸患者会越来越多。有效地救治COPD合并气胸的重症患者将会是胸外科医生面临的较棘手问题之一，我们采用的微创外科方法取得了较好的疗效，值得临床进一步总结和借鉴。

［1］Hatz RA，Kaps MF，Meimarakis G，et al.Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for firsttime and recurrent spontaneous pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，2000，70（1）：253-257.

［2］朱元珏，陈文彬.呼吸病学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：1442-1444.

［3］麻成方，魏春勇，汪礼旭，等.慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的胸腔镜手术治疗［J］.中国煤炭工业医学杂志，2009，12（3）：373-374.

［4］姜正科，俞晓军，章胜伟，等.COPD合并自发性气胸的外科治疗［J］.浙江临床医学，2007，9（11）：1515.