冠心病患者血清糖化血红蛋白水平与冠状动脉狭窄程度的相关性研究

天津市北辰医院心内科（天津300400） 周志兰 刘 军 赵 虹

血糖升高是心血管疾病的“连续危险因子”，特别是冠心病。血糖升高可以引起机体糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，直接或者间接加重心脏的负担是动脉粥样硬化的危险因素。2001年美国国家成人胆固醇教育规划第三次报告（ATPⅢ）明确提出“糖尿病是冠心病等危症”［1］。众多临床研究者发现，冠心病患者血糖升高或并发糖尿病时，冠心病的某些临床症状出现的较迟或被掩盖，影响对病情的判断和对疾病的诊治。糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”，也是反映患者血糖水平及病情程度的敏感指标。为早期准确评价冠心病病情，研究血清糖化血红蛋白水平与冠状动脉狭窄程度的相关性，笔者检测了124例冠心病患者的血清糖化血红蛋白水平与冠状动脉狭窄程度的关系，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2010年1月至2012年1月我院收治的244例冠心病患者为研究对象，其中男142例，女102例，年龄47～72岁，平均年龄59.7±1.5岁。诊断标准：所有患者诊断符合2010年卫生部发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》，以冠状动脉血管造影结果发现一支或多支冠状动脉血管每处病变狭窄程度＞50%即确诊为冠心病。排除标准：①心肌梗死者；②合并心律不齐或严重心力衰竭者；③合并肝、肾、脑等重要脏器功能障碍者；④对造影剂过敏者；⑤入院前进行过降糖治疗者。根据糖化血红蛋白水平HbA1c≤5%为A组、5%＜HbA1c≤5.5%为B组、5.5%＜HbA1c≤6%为C组和6%＜HbA1c≤6.5%为D组。四组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 血清糖化血红蛋白水平测定：①收集静脉血、加入EDTA抗凝。②根据样品数取试管若干，分别吸取400μl溶血剂加入各试管中。③分别吸取80μl标准或样本放入上述各试管中，混合均匀。④放置5～10min，则制成了血红蛋白样本。⑤根据样品的数量，取干净的试管若干，分别吸取3.0ml阳离子树脂，放入各管中。⑥向上述试管中分别加入已预备的100μl血红蛋白样本。⑦将层析柱插入试管中，使得橡皮塞高于液面至少1cm。⑧充分摇荡试管混合5～10min（最好使用涡旋摇荡器，如果没有则需剧烈摇荡20min。⑨然后慢慢推动层析柱进入试管，直到糖化血红蛋白提取完全。上清液倒入另一支试管或直接倒入比色杯进行比色。⑩以蒸馏水作空白在415nm调零。读取并记录标准，样品吸光度值。糖化血红蛋白（%）＝糖化血红蛋白吸光度／总血红蛋白吸光度×100%。

2.2 冠状动脉血管造影检查：①选择穿刺点：右（或左）腹股沟韧带下1cm股动脉搏动最强点。或选择患者右桡动脉，取桡骨茎突近心端1～2cm桡动脉搏动最强为穿刺点。②消毒铺洞巾后1%利多卡因5～10ml在穿刺点处皮内、皮下局麻。③用刀尖横切皮肤2mm，用血管钳自穿刺点沿穿刺方向扩张皮下组织和筋膜。④将股动脉搏动最强点置于左手食指和中指之间，右手持动脉穿刺针45°角（30°～60°）斜行刺向股动脉搏动最强点，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。⑤扩张套管沿导丝旋转推送入股动脉内，将导丝和扩张套管一并退出，外鞘管留于股动脉内。⑥推送造影导管时一定用0.035”长导丝伸出造影尖端3～4cm引路，在荧光屏下经降主动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，迅速将导管与三联加压系统连接，回抽血液以排气，持续监测压力。⑦注入少量造影剂充盈导管，轻推导管使其尖端位于主动脉窦上方2cm处。⑧分别进行左右冠状动脉造影。冠状动脉狭窄程度的分级：轻度：动脉管径缩小50%；中度：动脉管径缩小50%～75%；重度：动脉管径缩小75%～99%；完全闭塞为动脉100%闭塞。

3 Gensini积分 采用Gensini积分系统对冠状动脉狭窄程度进行评价。＜25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为4分，76%～90%为8分，91%～99%为16分，100%为32分。

4 统计学处理 采用统计学软件SPSS17.0进行数据处理，计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示，组间比较采用方差分析和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 血清糖化血红蛋白测定结果 244例患者血清糖化血红蛋白水平平均值为6.2%±0.14%，A组患者27例，糖化血红蛋白水平为4.6%±0.25%；B组患者31例，糖化血红蛋白水平为5.3%±0.18%；C组患者53例，糖化血红蛋白水平为5.7%±0.22%；D组患者17例，糖化血红蛋白水平为6.3%±0.17%。

2 血清糖化血红蛋白水平与冠状动脉狭窄程度的相关性 A组患者冠状动脉狭窄程度分级为轻度82.93%，中度13.64%，重度2.44%；B组患者冠状动脉狭窄程度分级为轻度42.0%，中度40.0%，重度16.0%，完全闭塞为2.0%；C组患者冠状动脉狭窄程度分级为轻度18.31%，中度35.21%，重度39.44%，完全闭塞为7.04%；D组患者冠状动脉狭窄程度分级为轻度6.10%，中度14.63%，重度69.51%，完全闭塞为9.76%。随着糖化血红蛋白水平升高，各组冠状动脉轻度狭窄所占百分比逐渐下降，分别比较差异均有统计学意义（χ2AB＝3.86，χ2AC＝16.96，χ2AD＝34.53，χ2BC＝4.47，χ2BD＝16.15，χ2CD＝4.30，P＜0.05）；重度狭窄所占百分比逐渐增加，分别比较差异均有统计学意义（χ2AB＝3.87，χ2AC＝12.11，χ2AD＝22.10，χ2BC＝4.37，χ2BD＝13.71，χ2CD＝4.08，P＜0.05）；B组中度狭窄所占百分比高于A组（χ2AB＝4.06，P＜0.05），B组和C组中度狭窄所占百分比均高于D组（χ2BD＝6.38，χ2CD＝5.34，P＜0.05）；各组冠状动脉完全闭塞所占百分比比较差异无统计学意义（P＞0.05）。各组Gensini积分分别为180.2±12.3、264.4±15.7、357.5±18.6和421.4±21.2，经方差分析比较差异有统计学意义（F＝1903.64，P＜0.05），进一步经Newman-Keulsi法检验，各组分别比较差异均有统计学意义（QAB＝31.20，QAC＝70.57，QAD＝98.45，QBC＝39.37，QBD＝68.31，QCD＝30.77，P＜0.05），见附表。

附表 血清糖化血红蛋白水平与冠状动脉狭窄程度的相关性（%）

讨 论

美国心脏病学会（AHA）和糖尿病学会（ADA）公布，25%的糖尿病患者合并不同程度的心血管并发症，同时冠心病患者容易发生应激反应性高血糖，糖代谢异常增加不良风险发生率。所以，冠心病和糖尿病相互影响，相互促进，而高血糖状态是冠心病与糖尿病的共同发病联系。当冠心病患者血糖升高，影响自主神经的正常功能，掩盖冠心病的典型临床表现，导致不能快速而准确的诊断。患者呈高血糖状态时，血液中的红细胞黏度增加，变形能力下降，难以透过毛细血管，而且HbA1c的合成消耗血红蛋白，加重机体缺氧。另外，高血糖状态增加红细胞对氧的亲和力，减慢氧解离速度，进一步影响患者全身血液循环和组织细胞缺氧。HbA1c持续升高，血糖升高，加重葡萄糖对内皮细胞的直接毒性作用，使血管舒缩能力受损，抗血小板聚集作用减弱，导致血栓的形成［2］。而且，糖基化终末产物的增加激活核转录因子κB和Activator protein-1的活性，导致黏附因子表达增加，促进单核细胞移入管壁吞噬氧化低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）形成泡沫细胞，形成粥样斑块［3］。此外，高血糖也被证实是冠状动脉支架内再狭窄的预测因素，无论是冠心病应激性高血糖还是既往长期的高血糖，均会使血液黏度增高，血流减慢，均有可能导致支架内再狭窄。因此，早期了解冠心病患者的血糖情况有助于评估不良心血管事件的发生和进展。

目前，虽然空腹血糖水平（FPG）和尿糖均可反映血糖变化，但由于血糖和尿糖代谢变化较快，易受到外界因素或患者自身机体因素的干扰，不能准确的反映血糖的水平。糖化血红蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA1c）是人体血液中的葡萄糖与血红蛋白结合的糖基化反应产物，糖化血红蛋白存在于红细胞中，血糖浓度升高，糖基化反应产物HbA1c就会升高，正常情况下浓度保持相对稳定，可准确稳定地体现近3个月的血糖水平，不受外源胰岛素、抽血时间、性别、年龄、种族或吸烟等因素的影响［4］。所以，HbA1c控制标准未因年龄的差异而制定不同的标准。有研究报道［5，6］，糖化血红蛋白水平与冠状动脉病变程度呈正相关，是冠心病的独立危险因素。HbA1c升高与血管内皮受损程度相关，可作为预测冠心病患者心血管危险事件发生的标记。有研究表明，HbA1c≥5.0%的患者其缺血性心脏病的发生风险明显高于HbA1c＜5.0%的患者。HbA1c增高可使冠脉血管的病变弥漫，加重心机缺血状态，影响冠心病的治疗效果［7］。本研究显示，A组患者冠状动脉狭窄程度分级为轻度82.93%，中度13.64%，重度2.44%；B组患者冠状动脉狭窄程度分级为轻度42.0%，中度40.0%，重度16.0%，完全闭塞为2.0%；C组患者冠状动脉狭窄程度分级为轻度18.31%，中度35.21%，重度39.44%，完全闭塞为7.04%；D组患者冠状动脉狭窄程度分级为轻度6.10%，中度14.63%，重度69.51%，完全闭塞为9.76%。随着糖化血红蛋白水平升高，各组冠状动脉轻度狭窄所占百分比逐渐下降；重度狭窄所占百分比逐渐增加。随着糖化血红蛋白水平升高，各组Gensini积分逐渐升高，分别为180.2±12.3、264.4±15.7、357.5±18.6和421.4±21.2。

综上所述，随糖化血红蛋白水平升高，冠心病患者冠状动脉狭窄程度逐渐加重，糖化血红蛋白水平可以作为冠心病患者冠状动脉狭窄程度的独立危险因素和评价指标。

［1］赵水平.美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告要点［J］.中国医药导刊，2001，3（5）：317-319.

［2］金文胜.潘长玉.血糖与动脉粥样硬化的相关研究［J］.中华糖尿病杂志，2009，13（1）：19-22.

［3］陈庆伟.糖化血红蛋白与冠心病的相关性研究［J］.心血管病学进展.2008；29（4）：22-25.

［4］Brewer N，Wright CS，Travier N，et al.A New Zealandlinkage study examining the associations between A1C concentration and mortality［J］.Diabetes Care，2008，31（6）：1144-1149.

［5］Ravipati G，Aronow WS，Ahn C，et al.Association of hemlglobin A1clevel with the severity of coronary artery disease in patients with diabetes melliyus［J］.Am J Cardiol，2009，97（7）：968-969.

［6］Selvin E，Steffes MW，Zhou H，et al.Glycated hemoglobin，diabetes and cardiovascular risk in nondiabetic adults［J］.N Engl J Med，2010，362（9）：800-811.

［7］申 鹰.糖化血红蛋白与冠状动脉病变程度关系的探讨［J］.中国现代医药杂志，2009，11（8）：23-25.