慢性活动性肝炎胆囊壁厚度的超声表现及ALT的改变

2012-11-20李晓红张懿华

山西医科大学学报 2012年3期

李晓红，张懿华，肖斌

(山西煤炭中心医院超声科，太原 030006)

肝炎不仅影响肝脏本身的改变，还影响邻近器官的改变，胆囊即是影响最直接的器官，长期以来，肝炎引起胆囊的改变是临床医生最为关注的，它可引起胆囊壁的增厚、体积的缩小及胆汁的浑浊。本文旨在分析36例慢性活动性肝炎患者胆囊壁厚度、胆囊体积缩小，以及ALT水平的变化，为临床治疗慢性活动性肝炎转归提供了依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 36例慢性活动性肝炎患者均为2007－2010年我院收住院患者，既往均无胆囊炎病史。男性23例，女性13例，年龄35－64岁，平均(47±12)岁。25例重症患者均有明显的乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝脏肿大及肝功能损害;11例患者症状较轻。36例患者均为肝炎病毒感染指征阳性。

1.2 仪器与方法用仪器为Logiq700及西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪，3.5－5 MHz凸振探头。要求患者空腹12 h以上，进行肋下、肋间、剑突下多切面扫查肝脏及胆囊。重点观察胆囊壁厚度以及胆囊内胆汁透声情况，测量胆囊大小、壁厚度，应用彩色多普勒(CDFI)观察胆囊壁间是否有血流信号，如有则测其血流速度和阻力指数，并留取不同切面图片2－4张。同时进行ALT生化检查。

2 结果

36例慢性活动性肝炎患者中，肝实质回声不均(图1)，胆囊壁均有不同程度增厚，并呈多样性，不均匀增厚15例，占50%;均匀性增厚者12例，占29%;囊壁增厚呈双环者9例，占20%。囊壁增厚的判断标准:正常胆囊壁厚度≤3 mm，当胆囊壁厚度＞3 mm即可诊断为增厚。所有受检查者的胆囊壁均以外壁毛糙为主要特征，其中胆囊壁厚4－7 mm 者16例，8－10 mm者10例，12mm者5例，15 mm者5例。所有患者中，多数胆汁透声欠佳，其中4例胆囊内充满强弱不均的点状回声，与增厚的胆囊壁混为“实性团块”，改变患者体位，可见“实性团块”移动，并呈漂浮状，同时伴有胆囊体积缩小，胆汁透声消失，部分患者可伴有腹水(图2)。ALT生化检查结果:ALT升高，为40－600 U/mol，平均值(480±109)U/mol)，胆囊壁厚度均＞6 mm，甚至达15 mm，平均(9±0.65)mm，见表1。

图1 重症肝炎患者彩色超声多普勒表现

图2 重症肝炎患者彩色超声多普勒示胆囊壁增厚胆汁混浊

3 讨论

慢性肝炎又分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎，慢性活动性肝炎的诊断标准主要是临床症状较重，病程经过以病情反复加剧为其特征。乏力、厌食、腹胀、肝区痛等症状明显，中等度黄疸，肝肿大，脾脏常可触及，肝病面容，有蜘蛛痣及肝掌，及有肝外系统表现，关节炎、脉管炎、皮疹、ALT持续或反复升高，蛋白代谢异常，白/球倒置，白细胞及血小板减少，并可有贫血。其病理特征为汇管区的慢性炎性细胞浸润及其向周围肝实质内侵入发展，破坏肝小叶界板，肝细胞变性坏死和小叶内间隔形成，随后逐渐出现肝细胞再生结节，病变逐渐向肝硬化转化［1］。而超声检查慢性活动性肝炎中，除了肝脏增大、回声减弱等一些直接超声征象外，胆囊壁增厚及胆囊体积缩小是其中特有的、典型的超声特征［2］。超声观察胆囊形态、测量其大小和囊壁增厚是一种简便有效的检查手段。慢性活动性肝炎引起的胆系改变，可能有以下几个原因:①主要是由于肝功能异常所致，肝细胞受损，合成蛋白质以及胆酸障碍，胆汁形成、排泌的成分发生变化，胆囊壁弹性降低，舒缩功能障碍，导致胆囊壁毛糙及囊腔缩小［3］。②由于肝炎的胆囊壁改变可能与肝炎病毒直接侵犯，肝脏炎症累及胆囊有关，此种改变随着病情恢复而消失［5］;对于慢性活动性肝炎患者，我院除了通过临床症状诊断外，还通过ALT生化检查和超声相结合进行分析，给临床确定慢性活动性肝炎的治疗及恢复提供可靠依据。

我们对前来我院就诊的并且出现临床症状以及生化检查ALT升高的36例患者定期1周彩色多普勒超声跟踪观察，结果发现，在患者出现临床症状时，即有 ALT升高，均＞40 U/mol，有甚者，ALT甚至＞600 U/mol。介于个体差异，恢复期时间长短不一，短至1周，多数患者在6周内恢复正常。尽管个别患者ALT降低，但超声仍然提示胆囊增厚未得到好转，因此，它有助于临床的治疗效果判定，同时了解活动性肝炎的加重情况。

胆囊壁增厚可由多种原因引起，包括肝源性和胆源性，因此特别需要与急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊胃肠瘘、实块性胆囊癌以及钙胆汁疾病等鉴别诊断。急性胆囊炎囊壁增厚呈“双环”，胆囊体积增大，由于炎性反应，内容物增多，CDFI:增厚的胆囊壁间可见胆囊动脉血流信号;慢性胆囊炎囊壁毛糙，增厚为不均匀性，但以内膜面毛糙不清晰为著，外壁清晰光滑，CDFI:壁间未见血流信号;胆道胃肠瘘患者胆囊壁模糊，显示不清，胆囊缩小，形态不清，囊内充满气体强回声，肝内外胆管可见到气体反射的强回声;实块型胆囊癌的超声表现为囊壁模糊，厚薄不均，胆囊正常轮廓消失，囊内可见充满或局部可见实块回声，实块周边的胆囊壁结构消失，与周围组织分解不清，CDFI:实块内以及受侵部位可见杂乱血流信号;钙胆汁疾病超声征象为囊壁模糊，稍厚，壁间有点状强回声，胆囊体积大小正常囊内可见强弱不均的点状强回声并伴有“彗尾”，但ALT均正常。

综上所述，对于慢性活动性肝炎的诊断不仅要从临床体征及既往史来判断，而且应该结合超声表现胆囊壁的改变及生化检查ALT水平。