连续性血液净化治疗老年多器官衰竭的疗效

朝 亚 (无锡市第九人民医院肾内科，江苏 无锡 214062)

多脏器功能障碍综合征(MODS)是ICU患者死亡的首位原因〔1，2〕。老年患者一旦发生 MODS，则病情凶险、进展迅速，预后不良，病死率极高。连续性+血液净化(CBP)是近年来血液净化领域的重要进展〔3，4〕，我院近三年来应用 CBP治疗老年MODS患者，取得了较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月我科收治的符合MODS诊断标准并接受CBP治疗的老年患者22例，男15例，女7例;年龄61～84岁，平均(65.7±10.2)岁。器官功能障碍：2个器官4例，3个器官10例，4个及以上器官8例。存在呼吸衰竭10例，休克6例，心力衰竭5例，肝衰竭3例，消化道大出血3例，弥散性血管内凝血(DIC)2例，脑衰竭3例。

1.2 治疗方法 根据原发病及受损脏器情况，积极治疗原发病并予多器官支持治疗，包括内环境及液体平衡、肺功能支持、心脏支持、肝脏支持、全身免疫调节治疗、营养支持等。

患者采用颈内静脉或股静脉留置双腔深静脉导管建立临时血管通路，其中颈内静脉穿刺置管17例，股静脉穿刺置管5例;使用MultiFiltrate OMUG5399机器，滤器Ultraflux。采用连续性静静脉血液滤过(CVVH);碳酸氢钠置换液采用Port配方配制(0.9%氯化钠 3 000 ml、5%葡萄糖 170 ml、5%氯化钙12.8 ml、25%硫酸镁3.2 ml、注射用水814 ml，根据患者血钾情况加入10%氯化钾)，加温后采用前后稀释法输入;5%碳酸氢钠125 ml同步另路匀速输入，以免钙离子沉淀。置换液流量为50 ml/min，血流量为120～180 ml/min，根据病情需要调整。抗凝方法：低分子量肝素钙抗凝，首剂4 100 IU，每6～8 h追加2 050 IU维持，有严重出血倾向者不用抗凝剂。每4小时用200 ml生理盐水冲洗管路滤器1次。

1.3 观察指标 ①严密监测患者神志、体温、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血红蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、电解质等，重点评价治疗前及治疗24 h、48 h各指标的变化;②进行急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分;③进行胃肠功能障碍评分：参照1995年庐山会议标准：0分，肠鸣音无减弱，且排便正常;1分，肠鸣音减弱和消失，且无自主排便;2分，肠鸣音减弱和消失，且口服泻药后仍无自主排便;3分，肠鸣音减弱和消失，且灌肠后仍无自主排便;4分，肠鸣音减弱和消失，且用各种通便方法仍无自主排便;④记录临床转归。

1.4 统计学分析 采用SPSS10.0软件行t和χ2检验。

2 结果

2.1 主要监测指标比较 治疗过程后，患者生命体征趋于平稳，意识状态逐渐改善，烦躁、谵妄等症状减轻或消失;血压波动较小，升压药用量减少或停用，血流动力学稳定;体温、呼吸频率、心率逐渐降低;BUN、Scr、血K+明显降低，电解质紊乱得到纠正(P＜0.05或P＜0.01)。其余指标变化不明显。见表1。

表1 治疗前后患者主要监测指标比较( s，n=22)

表1 治疗前后患者主要监测指标比较( s，n=22)

与治疗前比较：1)P ＜0.05，2)P＜0.01

94±14.35 4.59±0.78 101.65±18.42治疗24 h 36.95±0.682)93.31±7.041)24.75±1.711)105.29±19.711)87.02±10.32 25.75±4.501)311.12±44.091)130.62±23.60 4.22±0.61 102.91±20.95治疗48 h 36.81±0.602)92.98±6.121)24.21±1.561)102.39±12.091)88.15±6.20 22.03±3.272)301.76±56.001)128.37±16.01 3.81±0.561)98.55±18.04治疗后 37.30±0.512)93.16±8.031)23.22±2.731)100.73±14.921)87.57±7.06 20.28±4.332)289.34±40.192)127.82±25.12 3.48±0.462)治疗前 38.33±0.92 82.26±8.52 26.07±2.39 123.35±16.37 85.02±8.30 31.24±5.32 373.44±60.43 135.100.68±12.61

2.2 APACHEⅡ评分和胃肠功能障碍评分比较 治疗前，患者APACHEⅡ评分和胃肠功能障碍评分分别为(21.58±2.73)和(2.48±0.55)，经CBP治疗后，分别为(17.38±1.65)和(1.56±0.42)，与治疗前相比均明显降低(P＜0.01)。

2.3 临床转归 22例患者中治愈9例，死亡13例，治愈率为40.9%，主要是死于原发病;治愈率在2、3、4个及以上器官功能障碍中，分别为100%(4/4)、40.0%(4/10)和12.5%(1/8)。

3 讨论

已有研究表明，就本质而言，MODS是全身炎症反应综合征发展的最终结果〔1〕。年龄是影响MODS患者病情及预后的重要因素之一，与非老年患者相比，老年MODS患者衰竭器官数多、氧合指数低、反映疾病危重程度的APACHEⅡ评分明显较高且预后转归差〔5〕，因此给予老年MODS患者积极有效的治疗尤为重要。

CBP是通过弥散、对流、吸附方式清除多种对机体的有害物质，对肾脏、心脏、肺等多个器官和系统功能的恢复都有积极影响，并有助于改善患者营养状况，提高救治成功率〔6〕。与间歇性血液透析相比，CBP比较适合老年及血流动力学不稳定的危重患者〔5〕。本文的研究表明，经CBP治疗后，老年MODS患者血压平衡，血流动力学稳定;体温、呼吸频率、心率、BUN、Scr、血K+降低;同时精神意识状态改善，均提示机体内环境趋于平衡，病情改善。

在MODS各种严重病理打击下，机体肠黏膜防御功能受损，肠道内大量细菌和内毒素经受损的肠黏膜入血，加重了MODS的病情。但CBP对机体肠黏膜防御功能的影响国内未见报道。本研究发现，经CBP治疗后，APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分均显著降低。Zhang等〔7〕研究发现，CBP可提高MODS患者全身状态且通过减弱闭合素和ZO-1蛋白水平提高肠黏膜防御功能，这也与本文研究结果相吻合。本研究死因主要是原发病，且出现功能障碍的器官越多，预后越差。

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