右美托咪定对老年前列腺电切术后谵妄的影响

陈金篆 林财朱 (福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005)

术后谵妄的发生使患者死亡率增高，住院时间延长，医疗成本增加。随着人口老龄化，接受外科手术治疗的老年患者，尤其是良性前列腺增生症(BPH)的老年患者逐年增多。如何降低老年人术后谵妄的发生率，在临床上已日益受到重视。近年来出现的新型镇静药右美托咪定(DEX)在防治术后谵妄方面有一定作用，但相关研究尚少。本研究选择腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术(TURP)的老年患者为研究对象，探讨DEX对老年患者术后谵妄发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 择期行TURP的老年患者90例，年龄65～84〔平均(72.5±6.2)〕岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为DEX组、咪达唑仑组和空白对照组，每组30例。排除标准：体质量指数＜18 kg/m2或＞30 kg/m2;有椎管内麻醉禁忌证、神经系统疾病;长期服用精神类药物，语言交流障碍的患者。三组患者术前一般情况及手术时间比较均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 三组患者术前一般资料比较(s)

表1 三组患者术前一般资料比较(s)

组间比较无统计学差异(P＞0.05)

组别 n 手术时间(min)年龄(岁)体重(kg)30 98.80±8.46 74.33±5.92 63.32±5.11咪达唑仑组 30 98.00±8.08 73.27±5.45 67.70±6.56空白对照组DEX组30 99.53±7.82 73.47±5.13 66.07±7.82

1.2 方法 所有患者均不应用术前药物，入室后监测心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸(RR)等生命体征。穿刺左侧桡动脉测量有创平均动脉压(MAP)，并监测动脉血气。监测患者脑电双频指数(BIS)，评估患者的镇静程度。

患者于 L3～4间隙进行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1.8 ml。麻醉平面超过T6、效果不佳、不能满足手术要求而改变麻醉方式，以及出现明显低血压(MAP＜60 mmHg)者，排除出实验组。腰-硬联合麻醉后20 min，开始向患者泵注镇静药。将DEX原液2 ml(200 μg)用0.9%生理盐水48 ml稀释，配制成4 μg/ml的溶液50 ml。EX组患者在10 min内输注 DEX 0.5 μg/kg，然后再以 0.3 μg·kg－1·h－1的速度维持。而咪达唑仑组静脉给予咪达唑仑原液2 ml(10 mg)和0.9%生理盐水48 ml混合后配制成的溶液(0.2 mg/ml)，先在 10 min 内泵入0.05 mg/kg，继之以0.1 mg·kg－1·h－1维持。空白对照组则持续泵入生理盐水。根据患者BIS值调整镇静药的用量，使患者处于镇静状态(BIS值65～85)。各组患者在手术结束前10 min停止用药。所有患者在实验过程中均用麻醉面罩给氧，氧流量2 L/min。若出现MAP降低超过基础值的30%，或心率＜50次/min，就给予麻黄碱6～12 mg或阿托品0.5 mg。当症状仍不能缓解时，立即停止镇静药物，排除出实验组，继续给予血管活性药支持治疗。术后所有患者均送入麻醉恢复室观察，待患者完全清醒后送回病房。所有患者均完成实验。其中DEX组患者有3例出现心率减慢，低于50次/min，予阿托品0.01 mg/kg静注后心率回升，继续实验。咪达唑仑组患者有8例出现呼吸抑制，经减慢维持药泵注速度、人工辅助通气后，解除呼吸抑制，继续实验。

1.3 监测指标 观察患者给药前(T0)、给药后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、手术结束时(T4)的 MAP、HR 和 BIS，并记录手术时间。出现经尿道电切综合征，以及血气提示出血量较多(血红蛋白＜9 g/L)者予以剔除。术后72 h随访患者，应用精神错乱评估法(CAM)评价并记录谵妄的发生率：①急性起病，病程波动，数小时到数天内精神状态出现改变，②注意力难以集中(注意力散漫或者无法完成谈话)，③思维无序(对话散漫离题)，④意识状态变化，若患者有①+②+③或①+②+④的表现即诊断为谵妄。所有数据的采集均由一名不知道用药情况的麻醉护士完成。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以s表示，组间比较采用单因素方差分析，组间各时点比较用重复测量资料的方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 三组患者术中血流动力学比较 与T0比较，DEX组和咪达唑仑组患者术中MAP、HR无显著变化(P＞0.05)，空白对照组患者在T3、T4时的MAP、HR显著增高(P＜0.05)。T2时，空白对照组患者的HR明显快于咪达唑仑组(P＜0.05);T3、T4时，HR、MAP值均明显大于DEX组和咪达唑仑组(P＜0.05)。见表2。

2.2 三组患者术后谵妄发生情况 DEX组患者无1例，而咪达唑仑组有6例(20%)，空白对照组有2例(6.7%)出现术后谵妄。主要表现为焦躁不安、胡言乱语、记忆力减退、定向力障碍、幻觉、回答不切题等。其中有1例患者自行拔出导尿管。这些患者在予以氟哌定醇5～10 mg后症状改善，有1例持续到术后72 h。

表2 三组各时间点的MAP、HR比较( s，n=30)

表2 三组各时间点的MAP、HR比较( s，n=30)

与T0比较：1)P＜0.05;与DEX组比较：2)P＜0.05，3)P＜0.01;与咪达唑仑组比较：4)P＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)DEX组 92.53±5.15 90.20±5.31 88.67±6.88 88.73±5.51 91.67±7.40咪达唑仑组 92.93±6.83 88.47±6.14 88.73±5.89 89.67±5.43 91.40±6.75空白对照组 93.13±6.72 91.07±5.78 92.27±6.93 97.00±7.221)2)3) 96.20±3.591)2)3)HR(次/min)DEX组 72.33±11.47 71.47±11.69 74.53±8.84 70.33±6.24 71.73±8.07咪达唑仑组 73.40±10.44 71.93±12.00 70.53±5.80 73.20±10.33 71.00±9.25空白对照组 73.27±11.52 74.20±12.12 77.47±9.844) 81.67±10.811)2)3) 80.73±7.261)2)4)

3 讨论

谵妄是一种常见的急性器质性脑综合征，表现为记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力减退、觉醒-睡眠周期紊乱和精神运动行为障碍等，以意识障碍为主要特征。在外科患者中，谵妄常发生于术后〔1〕。患者会在意识不清状态下拔除各种导管或引流管导致意外发生。术后谵妄与多种因素有关〔2〕，目前比较公认的观点认为可能与神经递质的异常有关，尤其是乙酰胆碱缺乏、血清抗胆碱活性的增加与术后谵妄密切相关。一项随机多中心的研究显示，年龄是已得到证实的危险因素，这可能与老年患者脑组织退行性变使中枢合成神经递质(如乙酰胆碱)的能力降低、氨基丁酸含量升高等有关〔3〕。而脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，也均易诱发谵妄的发生。另外，色氨酸代谢异常、去甲肾上腺素高活性、神经元损害、缺氧、炎症及大脑血液灌注不足，均是术后谵妄发生的可能机制〔4〕。

对于TURP手术，麻醉医生通常选择腰硬联合麻醉。如果术中不使用镇静药，则患者易紧张，血流动力学波动大，影响生命体征的稳定。因此，常复合丙泊酚、苯二氮艹卓类药作为辅助镇静药。但是这些药除了无镇痛作用、易产生呼吸抑制、镇静程度过深等缺点外，还发现有促发术后谵妄的可能。主要的原因为：苯二氮艹卓类药物和丙泊酚对于中枢神经系统γ-氨基丁酸(GABA)受体有高度亲和力，可能通过GABA的拟态性效应而引起多种神经递质的改变，促使谵妄的发生。

DEX是一种α2肾上腺素能受体激动剂。与传统镇静药不同，除具有镇静、催眠、抗焦虑作用外，还具有一定的镇痛效能，能产生可唤醒的镇静，呼吸抑制作用轻。近年来，DEX在改善患者术后认知功能障碍方面的作用已经得到重视。Shukry等〔5〕研究发现，术前采用的 0.2 μg·kg－1·h－1DEX 可以降低术后急性谵妄的发生率，并且不会延长拔管和PACU留置时间。同时，另一项对90名接受心脏和大血管手术患者的研究发现，在手术结束前使用负荷量 0.4 μg/kg，维持剂量0.2～0.7 μg·kg－1·h－1的DEX，较传统镇静药物丙泊酚和咪达唑仑而言，可以降低术后谵妄的发生率〔6〕。这可能与DEX独特的药理学性质如特异性激动受体，减少阿片类药物的用量，抗胆碱能反应少，以及潜在的神经保护作用等有关。

TURP术后常需要牵拉注水气囊，导尿管压迫膀胱颈口，行膀胱冲洗常引发膀胱痉挛，部分患者会引起剧烈疼痛。同时，膀胱内低温盐水的持续冲洗和留置尿管的牵拉也加重疼痛的刺激。而疼痛可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，直接影响到睡眠的时间和质量，均能促使谵妄的发生〔7〕。DEX的消除半衰期为2 h左右，在一定程度上可以缓解TURP术后疼痛，而咪达唑仑没有镇痛作用。因此这也可能是DEX组患者术后谵妄发生率低于咪达唑仑组的原因之一。

总之，DEX和咪达唑仑均可达到很好的镇静效果，但DEX可明显减少术后谵妄的发生率，可使老年患者TURP术后并发症更少，安全性大大提高，有望成为防治术后谵妄的有效药物之一。

1 Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al.Incidence，risk factors and consequences of ICU delirium〔J〕.Intensive Care Med，2007;33(1)：66-73.

2 Mussi C，Ferrari R，Ascari S，et al.Importance of serum anticholinergic activity in the assessment of elderly patients with delirium〔J〕.J Geriatr Psychiatry Neurol，1999;12(2)：82-6.

3 Fong TG，Tulebaev SR，Inouye SK.Delirium in elderly adults：diagnosis，prevention and treatment〔J〕.Nat Rev Neurol，2009;5(4)：210-20.

4 Lewis MC，Bamett SR.Postoperative delirium：the tryptophan dysregulation model〔J〕.Med Hypotheses，2004;63(3)：402-6.

5 Shukry M，Clyde MC，Kalarickal PL，et al.Dose dexmedetomidine prevent emergence delirium in children after sevoflurane-based general anesthesia〔J〕?Paediatr Anaesth，2005;15(12)：1098-104.

6 Maldonado JR，Wysong A，van der Starre PJ，et al.Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery〔J〕.Psychosomatics，2009;50(3)：206-17.

7 Aizawa K，Kanai T，Saikawa Y，et al.A novel approach to the prevention of postoperative delirium in the elderly after gastrointestinal surgery〔J〕.Surg Today，2002;32(4)：310-4.