职工医保统筹基金保障绩效分析——基于湖南省的运行实践

吕兴元 刘运良

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

职工医保统筹基金保障绩效分析
——基于湖南省的运行实践

吕兴元 刘运良

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

医保统筹基金是保障职工住院和门诊大病基本医疗需求的主体。湖南职工医保统筹基金在保住院和门诊大病上发挥了重要作用，取得了较好的绩效。进一步提升保障绩效要改革支付制度，加强医疗服务监管，加快推进医药卫生配套改革。

统筹基金；住院；门诊大病；绩效

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合，统筹基金是职工医保基金的主体，主要用于支付住院和门诊大病医疗费，其保障能力直接决定职工医保的整体保障绩效。本文通过分析湖南历年职工医保统筹基金支出及实际效果，为深化医保改革，提升保障绩效提供参考依据。

1 统筹基金支出情况

1.1 统筹基金历年支出

随着医疗保险覆盖范围持续扩大，参保人数增加，基本医疗需求因有基本保障而得到释放，统筹基金支出不断增加。从2000年—2011年底，全省职工医保统筹基金已累计支出315.7亿元（见表1）。

1.2 统筹基金保障住院和门诊大病的支出

住院医疗支出占统筹基金总支出的90%左右，统筹基金在保障住院和门诊大病两方面的支出之比维持在9：1左右（见表2）。

1.3 统筹基金保障在职和退休人员就医的支出

2005-2011年，统筹基金在保障在职和退休人员住院和门诊大病方面的支出比从4：6逐步上升到3：7。一方面，表明退休人员年老多病，符合疾病的发生规律；另一方面，表明人口年龄结构趋于老龄化（见表 3）。

1.4 统筹基金在各级定点医疗机构的支出

统筹基金在三级、二级和基层医疗机构的支出成倒“金字塔”型，显示由于医疗资源布局配置欠合理，参保人员就医过度向上级医疗机构集中（见表4）。

表1 2000-2011年职工医保统筹基金支出情况

表2 2005-2011年职工（在职退休人员）医保统筹基金支出情况

表3 2005-2011年职工医保统筹基金在职退休人员支出情况

表4 2005-2011年职工医保统筹基金定点医疗机构支出情况

2 住院、门诊大病保障情况

2.1 住院保障

统筹基金在保障职工住院医疗方面取得了显著成效：2000年以来，累计住院近700万人次，平均享受待遇面为9.56%，次均住院费用增长2.44倍，同期个人负担从2001年最高33.62%下降到2011年的22.54%，降低11个百分点（见表5）。

2.2 门诊大病保障

统筹基金累计保障门诊大病患者2.8万多人，平均人均补助2229元，个人负担从2005年的27.67%下降到2011年的22.04%，降低5.6个百分点（见表6）。

3 小结与建议

分析显示，湖南省城镇职工基本医疗保险统筹基金较好地发挥了保住院、保大病的作用，不仅保障了参保人员的基本医疗需求，而且在保障的公平性、待遇水平和医疗资源的利用上都取得较好的绩效。这主要是医疗保险本身的政策和管理效应：一方面，提高统筹基金支付标准，如住院起付线一直维持在医保启动初期的标准，逐步提高最高支付限额（目前已达到全省职工年平均工资的6倍），提高共付段的统筹支付比例，扩大门诊大病纳入统筹支付的范围（从24个病种增加到35个病种）等；另一方面，探索创新经办管理，如探索参保人员住院医疗费用自负封顶机制；参与医保药品、医用材料的招标配送，发挥医疗保障对医疗费用的监控作用；强化定点医疗机构和协议药店的动态管理；积极探索实行单病种管理、总额预付结算等多种有效的费用结算方式；实施内置材料网上集中招标采购和特殊病种门诊用药定点配送制度等。但是，提升统筹基金的保障绩效不能只依靠医疗保险本身，更需要与之相关联的医疗卫生和医药流通领域同步改革和协调配合，否则，医疗保险的政策、管理效应就会递减。鉴于此，拟提出以下建议：

表5 2000-2011年湘职工医保住院保障情况

表6 2005-2011年湘职工医保门诊特殊慢性病保障情况

3.1 完整系统地推进医疗保险支付制度改革

在对医疗服务合理分类的前提下，抓住总额预算、支付方式和结算办法三个环节，变按项目付费为按总额预付、按病种、人头、服务单元等多种付费方式，引导医疗机构主动控制成本。充分发挥医保经办的团购优势，引入谈判机制，逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，推动医疗机构降价提效，减少医保支付不合理、无效的费用。

3.2 完善支付政策，引导参保人员合理选择医疗机构就医

医保支付政策进一步向基层医疗机构倾斜，鼓励使用中医药服务，引导参保人员常见病、小病下沉基层，促进分级诊疗制度形成。

3.3 建立医保对统筹区域内医

[1]王东进.把提升保障绩效放到更加突出的位置[J].中国医疗保险,2011, 32 (5):6-9.

[2]“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(国发[2012]11号)[E].2012.疗费用增长的制约机制

制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均(病种)医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。

3.4 强化医疗服务监管

加强协议管理和分级管理，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为。严格基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核。加大对骗保欺诈行为的处罚力度。

3.5 推进医疗资源结构优化和布局调整

科学制定区域卫生规划，明确省、市、县级卫生资源配置标准。鼓励各地整合辖区内检查检验资源，促进大型设备资源共建共享。加强医疗服务体系薄弱环节建设，优先支持基层以及老少边穷等医疗资源缺乏地区发展。

3.6 提高基层医疗卫生机构服务能力

继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设。进一步规范基层医疗卫生机构用药行为。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点，提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。

Hunan Medical Insurance for Urban Workers, and Safeguard of Fund Performance Analysis

Xingyuan Lv, Yunliang Liu (Hunan Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Association , Changsha ,410004)

Medical insurance fund is to protect workers in inpatient and outpatient serious basic medical needs of the body. Hunan employee medical insurance fund in the security inpatient and outpatient serious plays an important role, obtains better performance. To further enhance the security performance need to deepen the reform of payment system, strengthen the supervision of medical service, accelerate advance medical reform.

pooling funds, hospitalization, outpatient serious, achievents

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.7

2012-4-9

吕兴元，湖南省医疗工伤生育保险研究会会长，主要研究方向：社会保障理论与政策研究。