肝硬化患者抗凝血酶-Ⅲ与终末期肝病评分模型相关性分析

张冬磊 郝建宇▲ 杨宁

1.首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京 100020；2.首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科，北京 100020

肝硬化患者抗凝血酶-Ⅲ与终末期肝病评分模型相关性分析

张冬磊1郝建宇1▲杨宁2

1.首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科，北京 100020；2.首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科，北京 100020

目的研究肝硬化患者抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C（PC）和蛋白S（PS）的变化及其与终末期肝病评分模型（MELD）的关系。方法选择2010年1月～2011年12月我院住院肝硬化患者116例，检测AT-Ⅲ、D-二聚体（D-dimer）、PC和PS，同时检测凝血酶原国际标准化比值（INR）、血胆红素和血肌酐，计算MELD积分。结果AT-Ⅲ和PC随MELD积分的增加而降低，D-dimer则随MELD积分的增加而升高，三组间差异有统计学意义（P＜0.05）。AT-Ⅲ和D-dime与MELD积分的相关系数分别为r=-0.343和r=0.257（P＜0.01）。结论肝硬化患者的AT-Ⅲ和D-dimer明显异常且和MELD积分相关，检测AT-Ⅲ和D-dimer有助于判断肝功能严重程度及其预后。

肝硬化；抗凝血酶-Ⅲ；MELD积分

肝脏参与许多凝血和纤溶因子的生成和代谢，因此肝脏在调节凝血、抗凝及纤溶系统间的平衡起到重要作用。肝硬化可导致患者出凝血功能异常并增加其出血风险。终末期肝病评分模型（themodel of the end stage liver disease，MELD）是目前临床对失代偿期肝硬化的的常用评估系统。MELD对终末期肝病预后的评价作用已经得到充分证实。抗凝血酶-Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白-C（Protein C，PC）和蛋白-S（Protein S，PS）是体内重要的抗凝物质，可以明显影响机体凝血和抗凝系统的平衡。本研究通过检测肝硬化患者的AT-Ⅲ等相关指标，明确其变化及其与MELD积分的关系，为判断肝硬化患者肝功能情况和预后提供诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年12月我院住院的乙肝、丙肝和酒精性肝硬化患者共116例，患者诊断标准均符合2010年慢性乙型肝炎[1]、2004年丙型肝炎诊断标准[2]和2010年酒精性肝病诊断标准[3]。男84例，女32例；年龄38～79岁，平均（58.5±10.7）岁；乙肝患者59例，丙肝患者20例，酒精性肝硬化患者37例。排除标准为布加氏综合征、肝脏恶性肿瘤、内镜下治疗术后、脾脏切除术后和服用抗凝药物等。

1.2 标本采集

患者入院次日空腹抽取静脉血10mL，置于含有1/10体积0.109 mol/L枸櫞酸钠抗凝液的塑料管中，3 000 r/min离心10min，吸取血浆储存于-80℃待测以下指标:凝血酶原国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血清总胆红素（total bilirubin，Tbil）、肌酐（creatinine，Cr）、AT-Ⅲ、D-二聚体（D-Dimer）、PC和PS。

1.3 方法

INR采用日本Sysmex CA6000全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间，试剂由Dade-Behring公司生产并据此计算INR。Tbil及Cr的检测采用DADE-Behring RXL全自动生化分析仪，试剂由Dade-Behring公司提供。AT-Ⅲ检测应用发色底物法，试剂采用中国上海太阳生物技术有限公司提供抗凝血酶Ⅲ活性测定试剂盒。严格按照说明操作，使用美国BIO-RAD公司550型酶标仪测于405 nm处测定A值。从标准曲线上查出待测血浆AT-Ⅲ活性。

D-Dimer检测采用酶联免疫吸附双抗体夹心法，试剂为中国上海太阳生物技术有限公司提供D-二聚体含量测定试剂盒，严格按照说明操作。使用美国BIO-RAD公司550型酶标仪于492 nm处测定A值，并从标准曲线查出D-Dimer含量。PC、PS检测应用酶联免疫吸附双抗体夹心法，试剂采用中国上海太阳生物技术有限公司提供的蛋白C（PC）、蛋白S（PS）含量测定试剂盒，严格按照说明操作。使用美国BIORAD公司550型酶标仪于490 nm、492 nm处测定A值，并从标准曲线查出PC、PS含量。MELD计算公式[4]为MELD分值=3.8×ln[TBil（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[Cr（mg/dL）]+ 6.4×（病因：胆汁性或酒精性0；其他1）。

1.4 统计学方法

研究使用SPSS 11.5统计软件。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，多组间均数显著性分析采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验。相关分析采用Pearson法计算相关系数。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MELD积分结果

MELD积分为1～34分，平均为（11.00±5.60）分，其中MELD≤9分共56例，占48.3%，10分≤MELD≤19分共49例，占42.2%，MELD≥20分共11例，占9.5%。AT-Ⅲ和PC随肝硬化病情加重而降低，D-dimer则随肝硬化病情加重而升高，AT-Ⅲ、PC和和D-dimer在三组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。但PS在三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 AT-Ⅲ、D-dimer、PC和PS与MELD积分的关系（±s）

表1 AT-Ⅲ、D-dimer、PC和PS与MELD积分的关系（±s）

注：与MELD≤9分组比较，a P＜0.01，c P＜0.05；与10分≤MELD≤19分组比较，b P＜0.05

MELD积分AT-Ⅲ（%）D-Dimer（mg/L）PC（mg/L）PS（mg/L）MELD≤9分组10分≤MELD≤19分组MELD≥20分组F值P值103.75±9.76 98.75±8.39a 90.77±10.57ab 10.35＜0.001 0.61±0.30 0.81±0.38a 0.88±0.38c 5.03 0.008 2.87±1.07 2.41±0.87c 2.39±0.50 3.39 0.037 18.36±4.85 18.27±3.85 18.26±4.23 0.006 0.994

2.2 AT-Ⅲ、D-Dimer、PC和PS与MELD积分的相关性分析

AT-Ⅲ与MELD积分呈显著的负相关，相关系数r=-0.343（P＜0.01）。D-Dimer与MELD积分呈显著的正相关，相关系数r=0.257（P＜0.01）。PC和PS与MELD积分均无相关性。

3 讨论

肝脏在调节止、凝血和纤溶系统平衡中起着重要作用，因为它是合成和清除多种凝血、纤溶因子的主要场所[5]。肝硬化患者由于凝血、抗凝和纤溶系统的异常，与正常人相比更具有消化道出血和门静脉血栓形成的倾向[6-8]。为了更好的评价肝硬化患者的严重程度，Malinchoc等[9]和Kamath等[4]人通过研究于2000年得到MELD评分原型并随后将其进行了改进。MELD积分越高说明患者病情越重，预后越差且生存率越低。国外经过近年来的临床验证，MELD在判断肝病预后、指导肝移植方面起到比较重要的作用，而且由于其客观、简单和易于计算而在肝病诊治中广泛应用。

AT-Ⅲ由肝细胞和血管内皮细胞合成，它是体内最重要的生理抗凝物，半衰期约为2.8 d。它能抑制或灭活因子Ⅶa、Ⅺa、Ⅹa、Ⅻa和50%～60%凝血酶。AT-Ⅲ的抗凝作用约占血浆总抗凝活性的50%～70%，肝素与AT-Ⅲ结合可使其抗凝作用增强1 000倍。血栓形成与原发或继发性AT-Ⅲ缺乏均关系密切。研究表明在脾脏切除术后的肝硬化患者AT-Ⅲ降低与门静脉血栓形成相关[10]。本研究发现AT-Ⅲ与MELD积分呈负相关，AT-Ⅲ随肝脏功能恶化而明显下降并且在不同MELD积分组间差异均有统计学意义。AT-Ⅲ在肝硬化患者明显下降可能与肝细胞损伤相关，AT-Ⅲ越低说明肝硬化患者肝功能越差并且预后不佳。

D-Dimer是体内存在继发性纤溶和血栓形成的特异性指标[11]。它是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后再经纤溶酶水解产生的特异性降解产物。D-Dimer的存在表明体内有纤维蛋白形成和溶解，因此它对血栓形成性疾病有早期快速诊断的价值。目前D-Dimer主要用于静脉血栓性疾病如深静脉血栓和肺栓塞的排除性诊断。既往研究表明肝硬化患者肝功能分级和门静脉血栓均可能与D-Dimer相关[8]。肝硬化患者的纤溶系统亢进可能与原发性凝血活化和组织纤溶酶原激活物清除降低相关[12]。本研究发现D-Dimer与MELD积分呈显著的正相关关系，并且D-Dimer在不同MELD积分组间差异有统计学意义。所以D-Dimer增高程度与肝硬化患者肝功能损伤严重程度密切相关。

PC由血管内皮细胞和肝细胞合成与分解，凝血酶是其唯一的生理活化剂。PC在凝血过程中可形成活化蛋白C（actived Protein C，APC），APC可以选择性灭活凝血因子Ⅴa、Ⅷa，并能通过抑制纤溶酶原激活物抑制剂从而调节凝血和纤溶系统[13]。PS由巨噬细胞和肝脏等组织中合成，它是一种单链血浆糖蛋白。PS是APC的重要辅因子，可明显增强PC的灭活作用。本研究发现PC随肝功能恶化而下降，并在不同MELD积分组间差异有统计学意义。虽然PS随肝功能恶化而下降，但是在不同MELD积分组间差异没有统计学意义，且研究发现PC和PS均与MELD积分没有相关性。

肝硬化患者的抗凝和纤溶系统存在明显异常。AT-Ⅲ和D-dimer与肝功能变化密切相关，并且与MELD积分呈负相关和正相关，因此对肝硬化患者检测以上指标对判断病情轻重和预后具有重要的临床参考价值。

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Relationship between antithrombin-Ⅲchanges and MELD score in patients with liver cirrhosis

ZHANG Donglei1 HAO Jianyu1▲YANG Ning2
1.Department of Gastroenterology,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020, China;2.Department of Endocrinology,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China

ObjectiveTo investigate the relationship between antithrombin-Ⅲchanges and MELD score in patients with liver cirrhosis.MethodsFrom January 2010 to December 2011,a total of 116 cirrhotic patients admitted to our hospital were included in this study.Antithrombin-Ⅲ(AT-Ⅲ),D-dimer,Protein C(PC),Protein S(PS),INR,serum total bilirubin and serum creatinine were test on all patients,and then calculated the MELD score.ResultsAT-Ⅲand PC were decreased with MELD score.D-dimer was increased with MELD score.In three groups there were a significant difference(P＜0.05).AT-Ⅲand D-dimerwere found to be related with MELD score(r=-0.343,0.257,P＜0.01).No correlation were found between PC,PSand MELD score.ConclusionAT-Ⅲand D-dimer have relationship with MELD score in liver cirrhosis patients.The degree of liver function and prognosis could be predicted by these indices.

Liver cirrhosis;Antithrombin-Ⅲ;MELD score

R575.2

A

1673-7210（2012）11（c）-0052-03

▲通讯作者

2012-07-30 本文编辑：郝明明）