两种胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的临床研究

苏乃伟，覃家锦，冯 旭

首次发作的自发性气胸的首选治疗方法是胸腔闭式引流术，传统的胸腔闭式引流术以硅胶管或橡胶管为引流管道，手术创伤大、切口疼痛、咳嗽动作受限，影响肺复张。本研究对62例自发性气胸患者，随机采用双腔气囊导尿管与硅胶胸腔引流管两种胸腔闭式引流术治疗，进行临床应用价值、疗效及并发症比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年2月—2009年2月广西医科大学第一附属医院胸外科、呼吸内科、内科ICU、急诊ICU住院的自发性气胸患者62例，年龄14岁～67岁，平均 (36.5±4.6)岁，其中男51例，女11例。患者均为首次发作，症状表现为不同程度的胸闷、胸痛、气促等症状;体格检查有气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。血气分析有不同程度的低氧血症和高碳酸血症;X线片提示胸腔内积气，患者均无明显胸腔积液，均为单侧气胸，左侧24例，右侧38例，3例为包裹性气胸，肺组织压缩40%～90%，其中40%～50%者12例，＞50%者50例。发病至就诊时间为1h～3d;闭合性气胸54例，张力性气胸8例;原发疾病慢阻肺24例，肺结核6例，支气管扩张1例，肺癌1例，特发性30例。

1.2 治疗方法 随机分为治疗组 (双腔气囊导尿管)与对照组 (硅胶胸腔引流管)，每组各31例，两组患者的年龄、性别、肺压缩程度、病因等具有均衡性。两组患者均采取卧床休息、吸氧、抗感染、针对原发病的处理及对症治疗。闭式引流术操作方法如下:两组均取患侧胸壁第2肋间锁骨中线外0.5～1cm部位为操作点，常规消毒、戴无菌手套，铺孔巾，取2%利多卡因5ml局部浸润麻醉胸壁各层，直至胸膜麻醉后，待抽到气体时，表示已进胸腔，退出麻醉针。对照组:沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入直血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔，见有气体溢出时，立即置入22～24号硅胶管，硅胶管伸入胸腔深度4～5cm，以4号丝线缝合胸壁皮肤切口1～2针，并结扎固定引流管，铺无菌纱布，再以长胶布环绕引流管后固定于胸壁，硅胶管末端接与闭式引流水封瓶相接的引流管。治疗组:沿肋间走行切开皮肤0.5cm，沿肋骨上缘伸入直血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔，见有气体溢出时，立即置入一次性12～16号无菌双腔气囊乳胶导尿管。将导尿管送入胸腔约4～5cm，气囊管内注入5～10ml气体，稍用力牵拉，使气囊紧贴于壁层胸膜，证实引流管固定良好，丝线缝合胸壁皮肤切口1针固定导尿管。导尿管尾端接与闭式引流水封瓶相接的引流管。

1.3 观察方法 每天观察患者的临床表现，引流管是否通畅，有无气体排出，切口处有无红肿，有无皮下气肿及两侧呼吸音变化等。记录两组患者肺复张的天数、治愈率及术后并发症，如创伤性胸腔积液、皮下气肿、脱管、堵管、疼痛及患者的舒适度等。两组患者如有治疗效果不佳时转外科手术治疗。出院后3个月、6个月及1年电话随访了解气胸是否复发。

1.4 疗效标准 治愈:症状、体征消失，X线片示气胸消失，肺完全复张。好转:症状、体征改善，消失或明显减轻，X线片示气胸明显减少，肺基本复张，残留有包裹性积气，肺压缩≤10%，水封瓶无气泡溢出。未愈:症状、体征无改善，X线片示气胸无减少，水封瓶不断有气泡溢出。

1.5统计学方法应用SPSS 13.0软件，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的手术操作时间比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)，治疗组操作时间短;两组疗效比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。两组堵管、脱管及1年内复发比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);皮下气肿、胸痛、止痛药的使用、管口感染、胸腔积液及遗留瘢痕比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。两组出现的并发症均经治疗后痊愈，5例转外科手术患者及11例复发的患者均行胸腔镜下肺修补术治疗后痊愈。

表1 两组治疗情况比较Table 1 Comparison of the treatment condition between two groups

表2 两组并发症的比较Table 2 Comparison of complications between two groups

3 讨论

自发性气胸系因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。是肺科急症之一，发病突然，多无明显诱因，症状严重者诊治不及时可导致呼吸、循环衰竭死亡。多以突然发生胸痛，呼吸困难，胸闷为表现，严重者烦躁不安、大汗、发绀，呼吸加快，脉搏细速，甚至休克。体格检查有气管向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱。X线片或胸透见胸腔内积气。根据症状体征及X线片、在胸腔内抽到气体，自发性气胸的诊断并不困难。本组62例患者均为首次发作，术前经临床表现及X线检查明确诊断。

自发性气胸的治疗目的是消除病原，促进患肺的复张，减少并发症及复发［1］。除治疗原发病外，主要治疗包括保守治疗、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术、胸腔粘连术、开胸及胸腔镜治疗。保守治疗适用于肺压缩少于20%不伴有呼吸困难的患者。气胸以抽气治疗需反复穿刺，增加了感染、胸膜反应等并发症，不利于动态观察，且同时增加了X线检查的次数。开胸及胸腔镜不利于急诊抢救。目前胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的基本方法，特别是首次发作的自发性气胸。其连续不断地排气，使肺在短时间内快速复张，治愈率高。传统的闭式引流管使用粗硅胶管，虽然有管径排气量大，不易发生堵管，引流效果好等优点，但由于管径粗，较硬，局部损伤较大，患者置管后疼痛难受使活动明显受限，不易耐受，易发生皮下气肿，拔管后伤口愈合时间长且遗留瘢痕大，影响美观［2］。

近年来，外科治疗趋向于寻找微创，患者痛苦小，并发症少的方法。但过细和过软的引流管如中心静脉引流管及静脉留置针不能充分引流，容易发生堵管，胸膜腔内高压气体易沿细管进入皮下形成皮下气肿，且发生率高，患者住院时间长，住院费用增高，尽管采用持续负压吸引失败率仍高，不宜用于危重患者及胸膜裂口较大有大量气体排出者及张力性气胸引流［3-4］。1992 年 Minami等［5］报道了小管径导尿管行胸腔闭式引流治疗气胸，患者痛苦明显减轻，并发症少，且肺复张时间短，用小管径行闭式引流的报道越来越多。本研究表明，两组患者比较，治疗组手术操作时间较对照组短，术后出现皮下气肿、止痛药的使用、管口感染、胸腔积液及遗留瘢痕等并发症少，两组疗效及术后并发堵管、脱管及1年内复发差异无显著性。对照组手术需要切开皮肤伤口大，易出血，患者疼痛明显，增加了患者的痛苦及切口感染的机会，术后遗留瘢痕大，引流管大，对胸腔刺激大，易出现胸腔积液，引流管插入深度不易掌握，容易出现皮下气肿，损伤较大，疼痛明显，增加了患者紧张恐惧感，影响了呼吸，阻碍了肺的膨胀。双腔气囊导尿管管径适中，硬度合适，组织相容性好，手术切口小，局部损伤小，导尿管头端的水囊不仅可避免引流管脱落，还可很好地封闭胸壁创口，尤其在肺膨胀后压迫气囊，加强了其封闭创口，从而有效避免了引流管周漏气而形成的皮下气肿，置管后不会因呼吸、咳嗽、自理生活的活动而疼痛难忍，活动不受限制，没有明显的不适感。首次发作的自发性气胸复发率高，本组共有11例患者在1年内复发，行胸腔镜下肺修补术治疗。

应用双腔气囊导尿管作为胸腔闭式引流术治疗自发性气胸有与传统硅胶管相比具有以下优点:(1)器械材料来源广泛，成本低廉，操作简便，安全;(2)组织创伤小，患者所受痛苦小，患者活动方便，容易被患者接受，手术并发症少，切口瘢痕小，不影响美观易被患者接受;(3)置入后前端的水囊充盈时有内固定的作用，避免滑脱，水囊充盈后有密封壁层胸膜破口，压迫止血的作用，可避免损伤性血胸的发生，避免皮下气肿的发生，使引流持续进行;(4)疗效确切，安全可靠;(5)组织相容性好，患者置管后不会因呼吸、咳嗽、自理生活的活动而疼痛难忍，活动不受限制，没有明显的不适感;(6)导尿管细而软有一定弹性，不会被压扁，扭曲，成角，不刺激损伤组织，对胸腔刺激少，不容易引起复张性肺水肿及胸腔积液，缩短疗程，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

总之，双腔气囊导尿管操作简单，创伤小，疗效确切，安全可靠并，并发症少，患者舒适度好，乐于接受，值得临床推广应用。

1 De Andrés JJ，López MF，López-Rodó，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax［J］.Arch Bronconeumol，2008，44(8):437-448.

2 卓超洲，龚华，范春红，等.中心静脉导管闭式引流联合持续负压吸引治疗自发性气胸的疗效分析 ［J］.临床肺科杂志，2009，14(6):811-812.

3 闫长青，颜新艳，张文清，等.三种胸腔闭式引流术治疗老年自发性气胸60例疗效比较 ［J］.临床肺科杂志，2009，14(6):813-814.

4 颜杰.36例自发性气胸诊断与治疗分析［J］.临床肺科杂志，2005，10(3):331-332.

5 Minami H，Saka H，Senda K，et al.Small caliber catheter drainage for spontaneous pneumothorax ［J］.Am J Med Sci，1992，304(6):345-347.