急性心肌梗死后冠状动脉自发再灌注对临床预后影响的观察研究

熊向晖

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉粥样硬化斑块突然破裂后继发血栓形成导致相应血管的闭塞所致。随着冠状动脉造影(CAG)检查的广泛开展，人们发现急性心肌梗死后梗死相关血管(IRA)的自发再灌注(SR)现象并不少见［1～2］。本研究旨在探讨SR及对AMI患者临床预后的影响。

1.材料

1.1 病例 2006年1月至2010年6月我院心内科收治的首次发作AMI患者，因起病时间超过静脉溶栓治疗时间而未行静脉溶栓治疗，也未行急诊冠状动脉搭桥术(CABG)和(或)急诊冠脉内支架置入术(PCI)治疗，共115例。其中男性101例，女性14例，平均年龄60.7±9.0岁。根据CAG结果将患者分为自发再灌注组和无自发再灌注组。AMI确诊条件:①持续性胸痛≥30分钟，硝酸酯类药物不能缓解;②心电图至少有2个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2mv，肢导联ST段上抬≥0.1mv，且有动态演变过程;③CK－MB值大于正常值上限2倍。

1.2 临床资料 所有患者入院后立即予以阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及他汀类药物等急性心肌梗死常规治疗。两组患者在年龄、性别、合并冠心病危险因素等方面比较无显著性差异，详见表1。

2.方法

2.1 冠状动脉造影 所有患者入院后均行择期冠状动脉造影(CAG)检查，根据CAG结果，冠状动脉管腔直径狭窄程度≥50%以上为有意义病变，依此统计每例患者的冠状动脉病变支数。冠状动脉管腔直径狭窄程度≥75%以上，并与心电图定位诊断相符者视为梗死相关动脉(IRA)。IRA自发再灌注标准:IRA的前向血流按心肌梗死溶栓分级标准分为TIMI 0～3级，前向血流TIMI 2～3级者定义为SR［1］。

2.2 梗死前心绞痛是指AMI发作前4周内发生的任何形式的心绞痛［3］。预后分析中院内不良心脏事件包括严重心衰(Killip分级≥3级)、严重心律失常(持续性室速、室颤、高度房室传导阻滞)、再次心梗和死亡。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件包进行统计分析。计量资料以±s表示，组间差异的比较采用t检验;计数资料以百分率表示，组间比较采用Fisher精确概率法或χ2检验。

表1 两组患者临床资料

3.结果

3.1 根据CAG检查结果，115例患者中存在自发再灌注者49例，自发再灌注率为42.6%。自发再灌注组患者入院时严重心衰(Killip≥3级)发生率低于无自发再灌注组(P＜0.05);梗死前心绞痛发作史自发再灌注组高于无自发再灌注组(P＜0.05);自发再灌注组患者起病至开始治疗时间短于无自发再灌注组(3.1±1.4小时vs4.5±2.1小时，P＜0.01);两组在起病至冠状动脉造影时间的比较无显著差异性(P＞0.05)。两组预后比较发现自发再灌注组患者左室射血分数(EF值%)高于无自发再灌注组(57.3±7.0vs53.1±7.8，P＜0.05);自发再灌注组中院内不良心脏事件发生率低于无自发再灌注组(8.1%vs 33.3%，P＜0.05)，详见表2。

表2 两组患者入院心功能及预后比较

4.讨论

AMI后发生SR的机制可能与冠状动脉痉挛缓解和(或)内源性血栓溶解有关。心肌梗死期血栓性物质激发负反馈机制使血栓聚集下降、纤溶物质活性增强，凝血活化时产生的Ⅺa因子、凝血酶、激肽释放酶，或经凝血酶使Ⅻ因子活化为Ⅻa因子，这些因子都能促使纤溶酶原转化为纤溶酶，此为纤溶系统的内激活途径［4］。

AMI后梗死相关动脉发生SR现象并非少见，Stone等［2］对2507例患者的临床试验显示，自发再灌注的患者达28.3%;国内文献报道超过时间窗急性心肌梗死SR的发生率为39%［4］。本组资料显示AMI后SR发生率为42.6%，较文献报道稍高，可能与本组病例起病至造影时间较长有关。本组资料起病至造影时间为(10～15)天，患者接受治疗的时间相对较长，而文献报道起病至造影的时间为(1～3)天［4］，我们认为AMI后接受标准化治疗时间的长度可能影响AMI患者的SR发生率。而两组比较起病至开始冠状动脉造影时间(10.9±7.4vs12.0±8.6天，P＞0.05)无统计学差异性。目前尚不能明确哪些因素可影响AMI后SR现象的发生，Lee等［1］的研究发现年龄、性别、冠心病危险因素、病变血管支数及梗死部位等因素与SR的发生与否均无明显关系，而梗死前心绞痛、侧支循环和大血栓是SR的独立预测因子。本组资料显示自发再灌注组梗死前心绞痛的发生率较无自发再灌注组要高(61.2%vs 33.3%，P＜0.05)，提示梗死前心绞痛是预测SR的因素。Przyklek和Whittaker［5］的研究亦提示，梗死前心绞痛可激发内源性抗血小板机制和纤维溶解活性，促进血栓溶解及血管再通，从而梗死前缺血组的冠脉通畅率较高。国内学者杜志民等［6］认为，梗死前心绞痛可通过促进侧支循环形成及缺血预适应机制以保护心脏功能并改善患者的预后。此外，梗死前有心绞痛史的患者在AMI发生前多已开始接受肝素、阿司匹林及他汀类药物治疗，也可能是促发SR发生的原因。

Lee等［1］对196例AMI患者预后分析发现两组在死亡率、再梗的发生率无差异性;而自发再灌注组充血性心力衰竭(15.1%vs 2.3%，P＜0.05)及基本终点事件发生率(4.5%vs 18.4%，P＜0.05)要显著低于无自发再灌注组。Ishihara等［7］的研究证实，TIMI血流≥2级的SR组的造影即刻和出院前的左室射血分数显著高于非自发再通组(P＜0.05)，SR是左室功能保存(EF≥55%)的独立预测因子。Rimar等［8］的研究也证实SR是短期和长期生存的独立预测因子。我们的资料显示院内不良心脏事件发生率SR组低于无SR组(8.1%vs 33.3%，P＜0.05);SR组的EF值(%)高于无SR组(57.3±7.0vs53.1±7.8，P＜0.05)，与文献报道一致，提示SR组预后更佳。SR使梗死相关动脉早期开通，濒危心肌获得氧气和营养物质，降低了室壁运动障碍的发生，保存了心功能，降低心肌梗死早期心脏破裂及恶性心律失常的发生。另外本研究还显示从AMI发病至开始接受常规治疗的时间SR组短于无SR组，提示AMI发病后如果不能行急诊溶栓或急诊PCI治疗应尽早给予以常规抗凝、抗血小板聚集及降脂治疗，且能取得较好预后。

1 Lee CW，Hong MK，Lee JH，etal.Determinants and prognostic significance of spontaneous coronary recanalization in acute myocardial infarction［J］.Am JCardiol，2001，87(8):951－954.

2 Stone GW，Cox D，Garcia E，etal.Normal flow(TIMI－3)before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction.Analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials ［J］.Circulation，2001，104(6):636－641.

3 Zahn R，Schiele R，Schneider S，etal.Efect of preinfarction angina pectoris on outconle in patients with acute myocardial infarction treated with prinmry angioplasty(Resultsfrom the Myocardial Infarction Registry［MIR］)［J］.Am J Cardiol，2001，87:1 －6.

4 石卫晨，兰永乔，林琦，等.过时间窗的急性心肌梗死患者血栓自溶的影像学观察及探讨［J］.四川医学，2009，30(8):1328－1329.

5 Przyklek K，Whittaker P.Brief antecedent ischemia enhances recombinant tissue plasminogen activator-induced coronary thromblysis by adenosine-mediated［J］.Circulation，2000，102:88－95.

6 杜志民，罗初凡，胡承恒，等.既往心绞痛对急性心肌梗死患者近期预后的影响［J］.中国循环杂志，2002，17(1):17 －19.

7 Ishihara M，Inoue I，Kawagoe T，etal.Impact of spontaneous anterograde flow of infarct antery on left ventricular function in patients with a first anterior wall acute myocardial infarction.Am JCardiol，2009，90:5 －9.

8 Rimar D，Crystal E，Battler A，etal.Improved prognosis of patients presenting with clinical markers of spontaneous reperfusion during acute myocardial infarction［J］.Heart 2002，88(4):352－356.