静脉药物配置中心差错分析与防范措施

何春兰

(咸宁市中心医院配置中心，湖北咸宁437100)

分析我院2011年静脉药物配置中心差错原因，提出防范措施，以减少静脉药物差错的发生率，减少药品资源人为的浪费，并为临床提供高质、安全、放心的输液。

1 差错发生情况

我院配置中心共有护士14名，年龄20～51岁，平均39.85岁;药师8名，年龄25～53岁，平均33.5岁。根据药物配伍禁忌、《中国药典》、《注射用药物手册》中之标准，2011年1～6月发生的内差错(护士摆药、配药时或药师核对发现的未出科室的，自行纠正未造成药品浪费的差错)86次，外差错(临床护士发现)28次。2011年7～12月发生的内差错43次，外差错10次。见表1。

表1 2011年静脉药物配置中心差错详情(次)

2 差错原因分析

2.1 护士原因

年资高的护士，下午贴签、摆药劳动强度大，重复、单调操作，体力不支，容易贴错标签。如5%葡萄糖氯化钠注射液250ml贴成5%葡萄糖注射液250ml。年资高的护士，由于眼睛老花，视安瓿不清，只凭经验，凭印象，未严格执行三查七对，摆错、多摆、少摆或漏摆药品。如注射用血塞通摆成注射用血栓通。

配置间早上1～2h内工作量大，配药1.5h后护士大脑过度疲乏，处于超负荷状态，加之配置工作重复、琐碎、繁忙，同时伴有风机声、空调声、振荡器声、电话声等，干扰大，致使护士配药时精力不集中，极易出现差错。如复方甘草酸苷注射液80ml配成注射用复方甘草酸苷80mg。

操作中未严格按照操作规程操作，未按处方要求和药物剂量进行配置，无菌观念不强，简化程序，消毒工作不到位等都可以导致差错发生。年资低的护士因儿科药物剂量小，配置不精确。如配置氨茶碱注射液 50mg，未用 1ml注射器抽0.4ml。

配药时盲目追求速度，多袋液体同时摆放一起，导致相混淆的药物配错。如注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠4.5g配成头孢哌酮钠舒巴坦钠4.5g或交叉配置错误。

2.2 药师原因

药师审方时，工作量大，长时间盯着计算机，视觉疲劳，又由于经常停药、改药，未严格按药物相互作用、配伍禁忌、相容性、稳定性、用法用量，致使审方错误，主要是溶媒不当、浓度不当、间隔不当、联合用药、超量用药、多药配伍、配伍禁忌、中西药合用。如0.9%氯化钠注射液250ml+多烯磷脂酰胆碱注射液465mg，但多烯磷脂酰胆碱注射液严禁用电解质溶液稀释，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。

年资高的药师摆药及单瓶打包时不仔细，混淆药品规格、混淆不同厂家的药品、混淆外观相似的药品。如复方氨基酸注射液(18AA－Ⅱ)摆成复方氨基酸注射液(3AA)。

药师审方时对半量、不完整剂量及胰岛素等特殊用药未做醒目标记。如10%葡萄糖注射液200ml，护士操作时将10%葡萄糖250ml，未抽掉50ml。

2.3 其它原因

软袋溶液运输时堆太高，药品液体架堆太多，拆外包装时，用力过大。计算机、打印机负荷大，成年累月使用，导致计算机、打印机损坏或标签不清晰而诱发差错的发生。药品名称、规格、剂量太长，以致剂量错位;或有些标签一组中加6～7种药物，以致标签错位。

3 防范措施

严格遵守静脉药物配置中心操作规程，严格执行审方、贴签、摆药、配药、成品核对制度。年资低的护士，一对一的带教，尽快熟悉并掌握药物剂量、用法、药理作用、药物与药物、药物与溶液之间的配伍禁忌;加强无菌观念及无菌操作，每月年资高的轮流讲课，使医务人员接受培训教育达100%，并建立培训及考核档案。

加强责任心，配置药液时要注意力集中，不要大声喧哗、吵闹，严格执行查对制度，认真核对药物的标签与溶液是否相符，并查对药品有效期、批号及药品质量再配置，配置过程要始终严格执行无菌技术原则，配完的药液袋与空安瓿一起放入药篮内，交药师核对空安瓿后丢弃，再次核对药液质量。

护士长及药剂组长应以人为本，合理排班，按照年龄、精力、体力的区别，合理安排班次，连续配药时间最好不宜超过1.5h;年资高的，应戴眼镜或换科室，避免因疲劳、精力、体力不支而诱发差错事故的发生。

加强药品管理，能有效减少差错的发生，软袋溶液运输中堆码极限10层，避免挤压;液体架也不要放太多，及时添加，按有效期先后摆放;软袋溶液拆外包装时，轻拿轻放于液体架上，药品的摆放做到布局合理，标识清晰，摆放按坐标定位;容易混淆的药物，或化疗药物，要有醒目标识，位置固定。药师对半量、不完整剂量溶液，将字体加粗，或加下划线;计算机、打印机每天专人检查、保养、登记，发现问题及时维修。建立差错登记本，每天详细记录差错内容及发生的原因，告诉当事人，并予以改正。