儿童心电图Cornell指数诊断左心室肥厚的价值
2012-11-08向黎明刘鸣王曼萍夏菲赵良桥黄汉钦
向黎明,刘鸣,王曼萍,夏菲,赵良桥,黄汉钦
(武汉亚洲心脏病医院心功能室,湖北武汉430022)
在儿童心电图诊断左心室肥厚(LVH)的标准中,Sokolow指数标准作为一项传统的复合指标,在临床上已经得到了广泛的应用。近年来,国外学者研究开发出来的Cornell指数标准被认为优于传统的电压标准[1]。本研究旨在以超声心动图测定的左心室内径(LVD)作为参考,比较和评估Cornell指数标准和Sokolow指数标准在不同年龄段的儿童心电图中诊断LVH的特异性、敏感性及准确率,用以评估Cornell指数在儿童心电图中诊断LVH的价值,为临床广泛应用提供依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象 随机选取2008年1月至2010年4月在我院门诊或住院的1月~17岁患儿共1 082例作为研究对象(男616例,女466例)。按不同年龄段(1月~3岁、3~13岁、13~17岁)分别进行分析。每个年龄段分为正常组及观察组,正常组为健康儿童,均进行超声心动图检查,凡是LVD小于其年龄段正常上限值者入选为正常组,其中1月~3岁共 232例,男 123,女 109;3~13岁 205例,男117,女88;13~17岁181例,男108,女73。观察组经超声心动图检查并满足LVD大于其年龄段正常上限值的条件,且排除预激综合征、心律失常及束支传导阻滞,其中1月~3岁共184例,男109,女75;3~13岁136例,男81,女55;13~17岁144例,男78,女66。LVH采用国内标准,1月~3岁组>2.55~3.28 cm,3~13岁组>3.28~4.77 cm,13~17岁组 >4.77 ~5.0 cm[2]。
1.2 ECG检查 统一使用GE Marquette MAC-1200型心电图机描记12导联ECG,由专人分别测量相关导联连续3个心动周期的R波或S波取其平均值,计算 Cornell指数(RaVL+SV3)和 Sokolow指数(RV5或RV6)。在不同年龄段中,其电压阈值标准不同。Cornell标准中,男性≥3.0 mV,女性13岁前≥2.5 mV,13岁后≥2.0 mV;Sokolow 标准中,3岁以下 >3.0 mV,3~13 岁 >3.5 mV,13岁以后女性≥3.0 mV,男性仍为≥3.5 mV[3]。
1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理,不同的年龄段分别计算两种指数诊断LVH的特异性、敏感性及准确率,用χ2检验进行统计学分析。
2 结果
在1月~3岁组中,Cornell指数的特异性、灵敏性及准确率均高于Sokolow指数;在3~13岁组及13~17岁组中,特异性差别不大,均>95%,但Cornell指数的灵敏性及准确率略高于Sokolow指数。
表1 1月~3岁组中Cornell指数与Sokolow指数诊断LVH的特异性、灵敏性及准确率比较
表2 3岁~13岁组中Cornell指数与Sokolow指数诊断LVH的特异性、灵敏性及准确率比较
表3 13岁~17岁组中Cornell指数与Sokolow指数诊断LVH的特异性、灵敏性及准确率比较
3 讨论
LVH是确立器质性心脏病诊断的可靠指标及其预后的重要预报因子,根据心电图异常诊断LVH对心血管事件具有预测价值[4],临床广泛应用Sokolow指数来诊断LVH。近年来,由美国学者开发的复合指标Cornell指数男女采用不同标准,据报道该诊断标准在目前各种心电图指标中准确率最高。
目前大量研究证明在成年人中用Cornell指数诊断LVH的价值高于Sokolow指数[4-5]。儿童的心脏与成人相比,有较大不同,由于儿童胸壁较薄,肺扩张不全,且距离胸壁较近,心脏呈横位等原因,儿童心电图中QRS波群振幅尤其是胸前导联振幅普遍较高,较易产生假阳性诊断,但在诊断LVH的标准中,振幅标准仍然是最重要的标准。在LVH时,额面QRS向量环主体向左上方移位,故投影在aVL导联的正侧,表现为较高的RaVL,在横面上,即朝向左后,在心前区导联投影表现出V1、V2、V3导联S波加深,而V5、V6导联 R波增高,Cornell指数标准能够很好地表达这种对应变化,比传统的Sokolow指数标准更突出了振幅的增加。
在胎儿期及新生儿期,右心室负荷大,左心室负荷小,故此时期儿童心脏是以右心室占优势,当发生LVH时,可能与右室优势相互抵消,于心电图上不易诊断,故本研究不包括胎儿期及新生儿期的儿童。随着年龄的增加,肺循环阻力下降,体循环阻力增加,心脏由右室优势逐渐过渡到左室优势,左、右心室除极电势的对比关系也随之改变。在不同年龄阶段,各导联R波和S波振幅随增龄呈倾斜式或波浪式变化,且男、女变化不同步,故不同的年龄阶段应分别有年龄和性别不同的诊断标准。经分析不同年龄阶段的R波和S波的变化,大致可划分为3个年龄组:1月~3岁组,3岁~13岁组及13岁~17岁组。
本研究发现不同年龄段的儿童心电图中,Conell指数诊断LVH的特异性及灵敏性均高于Sokolow指数,两者的准确率在75% ~83%之间。因此Conell指数在儿童心电图中诊断LVH时要优于Sokolow指数,建议临床广泛采用。但是,两者的敏感性均不高,且随增龄略有降低,ACC/AHA/HRS2009的最新国际指南中指出:“诊断的准确性有赖于所应用的诊断标准。正是由于不同标准间敏感性和特异性的不同,符合某项诊断标准的患者可能很难符合其他的诊断标准。”所以,多种诊断标准(Conell指数及Sokolow指数)联合应用的特异性、敏感性、准确率是否比单一诊断标准要高,尚需进一步证实。
[1]O'keefe JH,Hammill SC,Freed MSeds.The complete guide to ECGs.A comprehensive study guide to improve ECG interpretation skills[M].Michigan:Physicians'Press,2003:21-481.
[2]陆堃,于明华,龚渭冰.临床小儿心脏超声诊断学[M].广州:广东科技出版社,2002:28-32.
[3]郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2002:327-331.
[4]Levy D,Garrison RJ,Savage DD,et al.Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study[J].N ErlgI J Med,1990,322(22):1561 -1566.
[5]冷永群,吴杰,胡秋云,等.Cornell指数和Sokolow指数诊断左室肥大的价值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(2):121-123.