三腔二囊管与内镜联合治疗食管胃底静脉曲张破裂出血

周正斌,周 瑞,黄 震,戴晓荣,成宏伟

(江苏省泰兴市人民医院消化内科,江苏泰兴,225400)

对于食管、胃底静脉曲张破裂出血,目前常采用药物治疗、三腔二囊管压迫、内镜介入术、外科切脾加断流术、TIPS等治疗。外科切脾加断流术创伤大、预后效果差;TIPS适用于出血无法控制或药物与内镜联合治疗后再出血者;内镜介入治疗在食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊止血及预防再出血方面的优越性已多见报道,但在大量出血时内镜操作视野不清,造成一定的盲目性和危险性,注射难以达到满意程度;三腔二囊管压迫止血是治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的传统方法,用于紧急、临时止血,疗效显著,但不能预防再出血。本研究旨在探讨三腔二囊管压迫联合内镜介入治疗的疗效,及三腔二囊管压迫止血后,内镜治疗时机的选择。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年4月～2011年4月本院因食管胃底静脉曲张破裂出血而行三腔二囊管及内镜联合治疗的87例患者。病因分别为肝炎后肝硬化、血吸虫性肝病、酒精性肝硬化、Budd-Chiari综合征、自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)及其他原因不明者。随机分为观察组(46例)、对照组(41例),两组患者性别、年龄、原发病、出血程度、血红蛋白、Child-Pugh评分等,差异无显著性(P>0.05)(见表1)。所有患者均经胃镜、CT或上消化道钡透等检查明确有食管胃底静脉曲张,排除消化性溃疡、上消化道肿瘤等非静脉曲张性消化道出血(NVGB)及1个月内接受内镜下硬化剂、套扎或三腔管压迫止血治疗者,所有患者均无严重的心、肺、肾功能不全。

表1 两组患者的一般情况

2 方 法

2.1 药物治疗

2组患者入院后均心电监护,予常规药物治疗,包括扩容、输血、抗休克,生长抑素泵注,奥美拉唑静脉注射等。

2.2 三腔二囊管压迫止血

首先稳定患者情绪,详细告知如何配合插管。患者左侧卧位,头向前屈。三腔二囊管插至16 cm左右时,让患者吸冰蒸馏水20～30 mL,自然吞咽时,将三腔管顺势送入咽喉部及胃内。气囊注气,牵引。胃管抽出积血,冰盐水冲洗胃腔,同时观察出血情况及气囊压迫后胸闷、胸痛、腹痛、窒息、心律失常、吸入性肺炎等并发症情况。观察组:三腔二囊管压迫后,每8～12 h放松气囊1次,胃管抽出胃液提示无明显活动性出血,患者生命体征平稳后,拔除胃管时立即行内镜下曲张静脉治疗;对照组:传统方法三腔二囊管压迫止血(即:三腔二囊管气囊压迫止血,每8～12 h放松气囊1次,出血停止24～48 h后,先放出气囊空气,再观察24 h,如无再出血则拔管),再行内镜治疗。

2.3 内镜下治疗

根据曲张静脉的位置及直径等选择套扎术(EVL)和/或组织黏合剂注射(injection of tissue adhesive)[1-2]。术后禁食1 d,再流质饮食3 d。生长抑素维持1～2 d后,改普萘洛尔或硝苯地平等口服维持。术后分别2、4周后复查胃镜,必要时再次内镜治疗,直至静脉曲张消失或基本消失。

2.4 疗效判断

压迫止血成功是指三腔二囊管压迫后,内镜治疗时未发现活动性出血。止血成功是指内镜治疗后无活动性出血,生命体征平稳;再出血是指内镜治疗后再次出现呕血、黑便等活动性出血情况,经药物或再次内镜治疗好转;无效是指经内镜治疗后,患者仍活动性出血,需手术及其他(如TIPS等)止血措施,或出现死亡者。

3 结 果

所有患者三腔二囊管插管顺利。观察组平均气囊注气压迫(10.36±4.33)h,4例患者三腔管压迫时有胸闷(2例)、胸痛(1例)、腹痛(1例)等不适,但未影响压迫;三腔二囊管压迫至内镜治疗时间为(20.27±6.15)h,平均输血(361.4±23.2)mL,Child-Pugh评分与入院时比较,无统计学意义(P>0.05)。对照组气囊平均压迫(18.51±6.42)h,15例患者分别出现胸闷(3例)、胸痛(5例)、腹痛(3例)、心律失常(3例)、吸入性肺炎(1例)等;三腔二囊管压迫至内镜治疗时间为(80.58±7.24)h,平均输血(603.1±37.5)mL,Child-Pugh评分较入院时明显升高(P<0.05)。行内镜治疗时,胃腔多有少量积血,观察组5例、对照组2例食管胃底曲张静脉仍见少量渗血,但未影响内镜视野,内镜操作顺利。三腔二囊管压迫总止血率91.95%(80/87)(见表2)。

表2 两组患者治疗情况比较

2组患者内镜下静脉曲张程度具有可比性(P>0.05),均顺利完成内镜操作,未发生明显胸痛、食管穿孔、异位栓塞(包括脑栓塞、肺栓塞、脾栓塞、胰腺栓塞)以及黏合剂注射到血管外组织而引起胃壁溃疡、穿孔或出血等并发症。内镜治疗两周左右,观察组2例出现活动性出血,出血量不大,速度不快,内镜复查发现分别为食管圈套器脱落粘膜浅表溃疡、胃底黏合剂注射部位黏膜糜烂伴出血,内镜对症处理后出血控制;1例大出血转外科手术,1例死亡。对照组4例再出血,经药物止血及内镜下治疗好转;1例因大出血死亡。两组止血成功率分别为91.30%、87.80%,两组比较,无统计学意义(P>0.05),总止血率89.65%(见表3)。

表3 联合治疗止血效果比较[例(%)]

4 讨 论

食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症最常见的严重并发症及死亡的主要原因之一,发病率居上消化道出血的第2位,易反复发作,出血量多而凶猛,首次出血病死率为40%以上,再次出血病死率为60%以上[3]。

三腔二囊管压迫止血是治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的传统方法,但由于出血时,患者精神差,恐惧感,导致患者不配合,插管困难。插管时让患者左侧卧位,头稍向前屈,易使二囊管顺右侧梨状窝进入食管内;侧卧位可防止呕吐物吸入气管发生窒息;另外,左侧卧位,由于重力作用,胃内的积血积存于胃大弯侧,减少了呕血量。插管过程中嘱病人吸服冰纯净水,自然的吞咽动作,减轻二囊管对咽喉部的刺激,同时吞咽转移了患者注意力,可缓解紧张、恐惧感。吸服液体时,声门闭合,不易误插入气管。增加了插管的可操作性,两组患者均顺利插管。三腔二囊管压迫过程中,冰盐水冲洗胃腔,可收缩血管,利于止血,同时观察出血情况,亦为内镜治疗提供清晰的视野。压迫过程中,应用奥曲肽,降低门静脉压力;奥美拉唑静脉注射有利止血,使气囊放气后再出血可能性降低。压迫期间输血、扩容、抗休克,改善患者生命体征,增加患者内镜治疗的适应性。本研究对照组2例、观察组5例拔除三腔管后,内镜检查发现食管、胃底曲张静脉仍少量渗血,三腔二囊管压迫近期止血率(80/87),91.95%,是一种较为有效的急诊处理措施,可以为患者的进一步治疗赢得宝贵的时间,尤其是对Child C级患者[4]。

既往多数患者不能长时耐受较高的食管压力和胃底拉力,导致治疗失败或压迫后重新大出血,尤其是曾使用过三腔二囊管治疗的患者更加难以接受,从而限制了三腔二囊管的临床使用。目前认为,气囊压迫可作为一种权宜疗法(最长应用24 h),用于无法止血且有更确定的后继治疗方案者(如内镜或T IPS治疗)[5]。本研究中,传统方法三腔二囊管平均注气压迫(18.51±6.42)h,15例(36.59%)患者分别出现胸闷、胸痛、腹痛、心律失常、吸入性肺炎等并发症。而观察组,在三腔二囊管压迫后,每8～12 h放松气囊 1次,胃管抽出胃液提示无明显活动性出血,患者生命体征平稳后,不留管观察,拔管时即行内镜下曲张静脉治疗,平均气囊注气压迫(10.36±4.33)h,较传统方法压迫时间明显缩短(P<0.01),仅4例(8.70%)患者有轻度胸闷、胸痛、腹痛等不适,依从性增加,有效减少了压迫痛苦,及食管胃底被压黏膜坏死等并发症的发生,而压迫止血率(89.13%)与传统方法(95.12%)相仿。

内镜治疗在食管胃底静脉曲张破裂出血急诊止血及预防再出血方面的优越性已多见报道。但由于活动性大出血时,患者情绪极不稳定,精神紧张;因缺血缺氧等,机体处于较差状态;血流动力学明显改变,门静脉压力处于较高状态等,影响及限制了急诊内镜的治疗。另外,食管和胃腔内充满血液,不易完全显露曲张静脉,常因视野不清,导致结扎、注射困难,造成一定的盲目性和危险性,甚至术中出现死亡,增加了医疗风险。本研究中,两组患者内镜治疗前使用三腔二囊管压迫止血,均顺利完成了内镜下治疗,未因活动性出血或胃腔积血影响内镜操作或治疗效果,未发生明显胸痛、食管穿孔、异位栓塞(包括脑栓塞、肺栓塞、脾栓塞、胰腺栓塞)以及黏合剂注射到血管外组织而引起胃壁溃疡、穿孔或出血等并发症[6]。2组止血成功率分别为91.30%、87.80%,2组比较,无统计学意义(P>0.05),总止血率89.65%。但观察组入院(20.27±6.15)h即行内镜下治疗,缩短了传统方法三腔二囊管压迫至内镜治疗的间隙期(80.58±7.24)h,避免了既往三腔二囊管压迫止血后,置管观察时间长,观察期内反复出血或拔管后再出血所致的肝功能损害、血凝状态差、低蛋白血症、肝性脑病等,延误内镜治疗时机,乃至死亡的可能。观察组输血(361.4±23.2)mL,明显低于对照组(603.1±37.5)mL,节省了费用,同时减少了肝性脑病等并发症的发生,2周后Child-Pugh评分明显优于对照组(P<0.01)。

本研究观察组三腔二囊管压迫时间短,旨在应急止血,为随之内镜治疗争取了时间。既避免了大量出血时,急诊内镜操作由于视野不清和患者生命体征不稳定,造成的盲目性和危险性;又为内镜治疗提供了清晰的视野。兼具了内镜急诊止血与择期治疗预防再出血的优点,值得推广。

[1]中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案[J].中华消化内镜杂志,2010,27(1):1.

[2]吴承荣,黄留业,刘运祥,等.经内镜栓塞术联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察[J].中华消化内镜杂志,2009,26(3):124.

[3]Stokkeland K,Brandt L,Ekbom A,et al.Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal variees in Sweden 1969-2002[J].Hepatology,2006,43(3):500.

[4]吴 为,陈伟庆.肝功能Child-Pugh分级与食管曲张静脉套扎术疗效及预后的相关性分析[J].重庆医学,2011,40(16):1582.

[5]Garcia-Tsao G,Sanyal A J,Grace N D,et al.Prevention and management of gastro esophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Am J Gastroenterol,2007,102(9):2086.

[6]程留芳.食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗的评价与展望[J].中华消化杂志,2007,27(4):255.