规则性肝段切除联合胆管镜取石治疗肝内胆管结石131例术式及疗效分析

彭 彬，贾守洪，李 伟，辛大平，黄义明

广安市人民医院肝胆外科，四川广安638000)

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。规则性肝段切除术是近年来推崇的方法，其较不规则性切除造成的肝损伤小，能最大限度地清除含有结石、胆管狭窄及扩张的病灶，同时切除病变肝脏且复发率低，是治疗肝内胆管结石最有效的方法之一[1-2]，联合胆管镜治疗可降低术后结石残留率及术后结石复发率[3]。广安市人民医院对肝内胆管结石患者采用规则性肝段(叶)切除并联合胆管镜取石治疗，取得较好的远期效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择广安市人民医院1998年1月至2009年12月收治的肝内胆管结石呈局限型分布的患者131例，其中男52例，女79例，年龄22～68岁，中位年龄46岁。结石分布于左外叶43例，左半肝46例，右后叶16例，右半肝8例，双侧肝叶18例。合并肝段、肝叶萎缩89例，肝脓肿3例。有1～3次手术史37例。术前均行B超、CT检查，58例行磁共振胰胆管造影检查，27例行经内镜逆行胰胆管造影检查。

1.2手术方法

1.2.1麻醉、切口选择及肝血流控制 所有病例均采用全麻。经右上腹肋缘下切口(116例)或屋顶状切口(15例)进腹。对左右半肝切除病例，先解剖第一肝门分离出左右肝动脉、门静脉左右支及左右肝管，结扎阻断入肝血流，再缝扎相应出肝肝静脉;左肝外叶切除病例采用肝蒂预置阻断带控制入肝血流(Pringle手法);肝右后叶切除采用肝上、下腔静脉、肝右静脉预置阻断带加在肝蒂预置阻断带控制入肝血流(Pringle手法)。术中通常采用间歇性阻断肝蒂控制入肝血流(20～30 min松开一次，间隙10 min)。

1.2.2术中胆管镜配合取石和规则性肝叶切除 行胆总管探查胆管镜取出保留肝叶肝内胆管结石，然后在将要切除的肝叶、肝段表面标出切线位置。切肝采用钳夹+钝性分离肝实质，用血管钳钳夹其内管道组织，剪断并结扎，直至将病变肝叶完全切除。该组病例根据结石分布情况采用5种切肝术式(表1)。

表1 131例肝内胆管结石患者各肝段内胆管结石区域分布及术式选择

1.3疗效判定标准 所有患者术后均复查B超、胆管镜造影，观察有无结石残留以及胆瘘、膈下脓肿等并发症;同时注意观察切口有无感染情况。远期疗效判断采用以下标准:术后无胆管症状复发，恢复工作和劳动，为优良;偶有轻度胆管症状复发，服药后缓解，基本恢复工作和劳动，为好转;反复发作的胆管感染症状，较术前改善不明显，为无效[4]。

2 结果

2.1术后并发症 131例患者中行左外叶或Ⅲ段切除49例，左半肝切除53例，右后叶(Ⅵ、Ⅶ段)切除16例，右半肝切除8例，右后叶及左外叶联合切除5例。伤口感染12例，胸腔积液6例，胆漏4例，膈下积液5例，上消化道出血2例。无手术死亡。5例膈下脓肿再次手术引流治愈外，其余均经非手术治疗治愈。

2.2远期疗效 112例病例随访10个月至8年，平均随访5.4 年，随访率为 85.5%。93 例(83.0%)症状消失，8 例(7.1%)术后结石残留，7 例(6.3%)术后复发，5例(4.5%)胆管反复感染疼痛。根据疗效判断标准，患者优良率为83.3%(93/112)，好转率为12.5%(14/112)，总有效率为 95.5%(107/112)，无效率仅为4.5%(5/112)，远期总体疗效较为满意。

3 讨论

肝内胆管结石常引起胆管狭窄而致胆汁淤积，常容易导致结石复发以及残留，传统治疗手段是行肝叶切除术。但传统手术方式存在着术后结石残留率、复发率高等缺点，文献报道其再手术率高达48%[4]。理想的术式是能够最大限度地清除结石，病灶，解除梗阻，做到通畅引流，避免复发。对于肝切除部位、范围的选择应根据结石的分布及其他合并症状结石的大小数量等来判断，方可取得良效[5]。但在实际临床中，对肝部分切除的范围目前尚未有定论，董家鸿等[6]主张行规则性肝叶或肝段切除，认为该术式可最大限度地清除含有结石、胆管狭窄及扩张以及病变肝脏，是治疗肝内胆管结石最有效的手段。随着胆管镜技术的进一步成熟，规则性肝切除联合胆管镜取石应用逐步广泛。该方法具有以下优点:①清除结石;②解除胆管狭窄梗阻;③切除病变肝脏及胆管;④显著降低术后结石残留率及术后结石复发率。该项研究对131例患者的手术情况及疗效分析证实了上述优点，同时也对适应证、术前准备、术式选择及技巧进行进一步讨论。

3.1肝内胆管结石行肝叶、肝段切除的主要适应证①肝内胆管结石局限于一侧或一段，难以用一般技术取尽结石者;②一侧或一叶肝内胆管结石和(或)狭窄，伴有肝叶肝段肝萎缩、纤维化者;③合并某段胆管重度狭窄，难以解除梗阻或胆管囊状扩张者;④并发肝内胆管癌或癌变可疑者或局限性肝脓肿者;⑤肝内胆管结石合并胆管解剖先天性变异、难以控制的胆管出血者。以上患者术前均应身体状况良好，心、肝、肺、肾功能无障碍，凝血机制正常，术后残肝能够代偿。

3.2肝内胆管结石术前准确定位诊断 业已证实肝内胆管结石沿病变胆管树呈严格的节段性分布，由此导致的胆管狭窄、肝实质萎缩也局限在受累肝叶或肝段[7]，因此严格完整的将规则性肝、病变胆管及所引流的肝脏区域切除，是取得良好疗效的基本条件和关键。术前能对整个胆管系统进行全面了解，明确结石的部位及数目，狭窄胆管的形态及位置;术中通过胆管镜能够清楚地鉴别血块、结石、肿瘤等，更加准确地判断肝切除的范围以及其详细部位，避免遗漏，从而精准地判断患者应当切除的部位，尽可能减少肝内胆管结石残留以及发现胆管其他病变，为进一步修订手术方案提供完整资料。

3.3手术技巧 规则性肝切除包括肝段切除、肝叶切除、半肝切除和肝三叶切除，其操作存在一定技术难度。肝实质的离断紧贴着肝叶分界标志(肝静脉)进行的，因此切肝之前对肝脏的血流必须进行有效控制。阻断肝蒂减少入肝血流的同时阻断肝上、下腔静脉可有效地减少肝断面渗血，保持术野清晰;必要时阻断肝静脉修补破损的静脉，可以保证手术安全。位于右肝内胆管的结石往往位置较深且变异多，尤其存在萎缩-增生复合征者，极易导致肝门右旋移位，导致处理难度加大。据文献与术者经验，规则性肝段切除应用于右肝内胆管结石应持积极态度，只要余肝代偿功能好，切除范围应包括结石与狭窄胆管在内的整个病灶;肝左叶或局限于肝右叶一段的结石，规则性肝切除手术相对容易操作操作，术后各种并发症，如胆漏、膈下感染、肝衰竭等发生率降低。该项研究中术后并发症的患者经保守治疗均痊愈出院。

3.4规则性肝段(叶)切除联合胆管镜取石的优点对肝内胆管结石，盲目手术器械取石对肝内胆管结石不易取尽且易将胆管拉伤，纤维胆管镜的可视性，一定程度上弥补了术前影像学检查的不足，但仍一定缺憾:①对残余结石位于Ⅲ级以上细小胆管分支内或较小狭窄胆管，纤维胆管镜末端和取石器械只能分到其开口，不能了解内部的情况，导致取石失败。②一般认为左肝管的变异比较少，而右肝管变异比较多见，特别是右后叶肝管开口与左肝管的变异。规则性肝段(叶)切除术虽可以最大限度地祛除病灶和结石，但对多发性的肝内胆管结石，欲完全彻底清除结石也存在一定难度，术后可能依然有残留结石。尽管如此，现阶段联合应用纤维胆管镜可以直接在胆管结石狭窄处进行取石和胆管扩张治疗，最大限度地降低术后结石残留率，对术后的恢复及复发已经较传统方法有了质的差别。该项研究结果显示，术后结石残留8例(7.1%)，体现了规则性肝段(叶)切除术具有结石清除率高、复发率低的优点。由于肝内胆管结石的肝叶的规则性切除较完整，能较为彻底切除病变胆管及其所引流的肝脏区域，这是获得良好疗效的前提;术中联合胆管镜降低术后结石残留率及复发率是远期疗效提升的关键之一，更符合肝内胆管结石治疗原则“解除梗阻、祛除病灶和通畅引流”。

[1]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004，24(2):65-66.

[2]杨忠义，苗雄鹰，刘鸿程，等.肝内胆管结石外科手术方法探讨[J].中国普通外科杂志，2006，15(3):210-213.

[3]Chijiiwa K，Kaweoka N，Komura M，et al.Hepatic resection for hepatolithiasis and Long term result[J].J Am Coll Surg，1995，180(1):43-48.

[4]黄志强.黄志强胆道外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2000:553.

[5]孟翔凌.肝内胆管结石诊治二十年变迁[J].肝胆外科杂志，2006，14(1):6-9.

[6]董家鸿，黄志强，蔡景修，等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志，2002，17(7):418-421.

[7]段伦喜，钟德，苗雄鹰，等.肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石临床分析[J].中华普通外科杂志，2006，21(3):164-166.