超声检查发现以胸腔积液为首发症状的原发性脾脏非霍奇金淋巴瘤1例

杜霞东，王媛媛，姜东强，李 丽，赵艳秋

（吉林大学第二医院 电诊科，吉林 长春130041）

1 临床资料

患者女，62岁，发现脾占位3天入院。4周前无明显诱因出现呼吸困难，1周前就诊于我院呼吸内科，超声诊断为胸腔积液，给予穿刺置管引流。入院前超声回报脾肿大伴多发肿物，胸部CT回报脾脏体积增大，实质内可见圆形软组织密度影，其内密度不均匀。以脾占位转入我院普外科，既往史健康，无结核及肝炎病史，未见明显阳性体征。实验室及影像学检查：超声所见：脾形态失常，体积明显增大，大小约为18.9cm×9.0cm，脾实质内可见多个大小不等的囊实混合回声，较大的约为10.0cm×11.7 cm；另脾实质内也可见约4.5cm×3.0cm囊性光团，内有分隔。超声印象诊断：脾肿大伴多发肿物（图1）。肝胆脾CT：脾脏体积巨大，大小约114mm×127mm×172mm，形态不规则，脾脏内可见多发囊实性病灶，较大者大小约111mm×104mm，CT值约10HU－33HU，其内可见分隔；脾脏内另可见多发类圆形低密度影，大者直径约34mm，CT值约38HU，边缘光滑。增强扫描：脾脏内囊实性病变，实性部分明显强化，囊性部分无强化，其内亦见强化的分隔。脾脏内多发类圆形低密度影增强扫描呈明显均匀强化，于动脉期、静脉期、平衡期CT值分别为63HU、69HU、60HU。诊断提示：脾脏多发占位性病变，请结合临床。

图1 脾肿大伴多发肿物

临床拟诊：脾脏占位。入院后给予观察及对症支持等保守治疗，在全麻下行“剖腹探查术”。术中所见：脾脏明显增大，长径约为30cm，脾脏布满大小不等结节样肿物，肿物质地较硬，呈“鱼肉样”，脾脏侵犯左侧膈肌，与周围粘连较重。送快速病理，病理回报：脾淋巴瘤。术后常规病理结果：（脾脏）弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心源性（图2）。免疫组化染色结果：Bcl－6（局灶＋）、CD20（＋）、CD10（－）、CD3（－）、MUM1（部 分 ＋）、CD30（－）、CD79a（＋）、Ki67（阳性率50%）（图3）、CD38（－）、CD4（－）、CD8（－）、S－100（－）、CD2（－）、CD15（＋）、CD68（－）、CD34（－）。

图2 弥漫大B细胞淋巴瘤

图3 免疫组化染色ki67阳性

2 讨论

淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤，起源于淋巴结和淋巴组织，其发生多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生某种免疫细胞恶变有关，分为霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），但是原发于脾的恶性淋巴瘤很少见，其中以霍奇金淋巴瘤多见，非霍奇金淋巴瘤较少见［1］。本例患者为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），该病属于原发于脾的非霍奇金淋巴瘤的一种，临床上极为少见，文献鲜有报道。

原发于脾的淋巴瘤临床诊断：该病多见于中老年病人，一般早期症状不明显，主要表现为左上腹不适、疼痛感及腹部包块，部分病人伴有食欲减退、发热、贫血等。该病症状和体征无明显特异性，诊断时主要依靠脾切除后病理检查为确诊该病的金标准，B超、CT等影像学手段为主要的辅助检查。目前使用的诊断标准为Kehoe与Straus［2］在80年代末提出：病变原发于脾及脾门淋巴结，可有少数的腹腔淋巴结，骨髓及肝受累。但因为原发于脾的淋巴瘤早期较不易诊断，病人就诊时病期的早晚不一，并且晚期可出现脾外侵犯。因此，只要以脾脏为首发症状主要表现，肝脏不大，浅表淋巴结不大，手术切开时病变主要在脾脏及脾门淋巴结，可有其他邻近脏器或腹腔淋巴结受累，即可考虑诊断为脾脏原发性淋巴瘤［3］。

根据相关文献报道淋巴瘤胸膜内侵犯非常多见，在HD病人中，约为85%病人出现胸部受累，而在NHL病人中约为66%。在恶性胸腔积液中，其主要的病因之一是淋巴瘤，淋巴瘤引起的恶性胸腔积液约占13%，尸解发现＞6%的淋巴瘤并发胸腔积液［4］。综上表明淋巴瘤是引起胸腔积液病因之一，应以警惕不可忽视。本例原发于脾的淋巴瘤是以胸腔积液为首发症状，无浅表淋巴结肿大，检查未发现肺淋巴结受累，术中仅侵犯左侧膈肌，经术后常规病理确诊为：（脾脏）弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心源性。结合病史综合考虑，本例为原发于脾的非霍奇金淋巴瘤。

脾脏淋巴瘤大多是以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现。部分有胸腔积液或（和）肺部浸润，但首发症状以胸腔积液为表现的极少见，原发于脾脏的非霍奇金淋巴瘤以胸腔积液为首发症状者更少见。综上表明临床医师对不明原因引起的胸腔积液应警惕NHL的可能，超声、CT等影像学检查对诊断脾脏NHL有积极意义，但最终依靠脾切除后病理检查做出诊断。

［1］刘小维.脾脏非霍奇金淋巴瘤一例［J］.临床放射学杂志，2005，24（6）：510.

［2］Kehoe J ，Sraus DJ.Primary lymphoma of the spleen：clinical feanres and outeome after splenectomy［J］.Cancer，1988，62（10）：1433.

［3］张汝鹏，王殿昌，李强，等.23例脾脏原发性恶性淋巴瘤临床分析［J］.中华外科杂志，2002，40（3）：208.

［4］于学勇，林殿杰.以胸腔积液为首发症状的脾脏淋巴瘤1例［J］.临床肺科杂志，2007，12（7）：769.