200例宫颈细胞学ASC－US诊断的形态学分析

林 宁，王丽娟，石 慧，蔡瑞芬，袁新华，李 瑛，吴玉璘，潘 丽

（江苏省生殖健康检验中心·江苏省计划生育科学技术研究所，江苏 南京210036）

宫颈脱落细胞学检查作为宫颈癌的筛查方法已有50多年的历史，它的运用明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率。性质未定的非典型鳞状细胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC－US）是最常见的一种宫颈细胞学异常。ASCUS可以是良性反应性改变，也可能有潜在的癌前病变甚至宫颈癌［1］。ASC－US是鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）存在和发生的高风险因素，ASC－US的随访中约有10%－60%的SIL，应引起临床医师的重视并做相应的处理［2－6］。尽管 ASC－US的诊断是TBS（The Bethesda System）诊断系统中的难点，仍应尽可能进一步定性［7］，明确诊断。因此，我们对组织学检查后的ASC－US细胞学涂片进行回顾性阅片，并对涂片中异常细胞的具体形态特征进行分析。

1 材料和方法

1.1 研究对象

参加江苏省已婚妇女宫颈癌筛查项目的65岁以下已婚妇女，细胞学诊断为ASC－US并建议临床活检的病例200例为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 细胞学标本采集与处理 采用一次性宫颈刷采集子宫颈外口及宫颈管的脱落细胞，直接涂片95%乙醇固定，经巴氏染色后［8］，进行镜下观察。

1.2.2 细胞学诊断标准 依据2001年第2版的美国国际癌症协会的TBS分级报告系统。ASC－US的诊断标准：（1）细胞核增大是正常中层细胞核的2.5～3倍，核浆比例轻度增大。（2）可能有细胞核形态改变或有双核。（3）核染色质轻度增加，但仍均匀分布，无颗粒样改变。（4）细胞核外形通常光滑、规则，有时可稍不规则。一般年龄在30岁以上，涂片中细胞异常达上皮内病变，但数量较少者可以报告ASC－US，同时建议临床进行组织学活检处理。

1.2.3 组织病理学检查 通过宫颈碘染色多点取样进行组织病理学诊断。组织病理学诊断包括：正常或炎症、宫颈上皮内瘤样病变I型（cervical intraepithelial neoplasia I，CINⅠ）、宫颈上皮内瘤样病变Ⅱ型（CINⅡ）、宫颈上皮内瘤样病变Ⅲ型（CINⅢ）、早期浸润癌。

1.2.4 宫颈细胞学涂片进行回顾性阅片 对200例细胞学诊断为ASC－US并建议组织学活检病例的细胞学涂片进行回顾性阅片，就其中异常细胞的细胞排列方式、细胞核形态、细胞核染色质的分布和细胞形态、细胞的层次进行观察。

2 结果

2.1 组织病理检查

200例细胞学诊断为ASC－US并组织活检，组织病理学结果：炎症94例（47.0%），CIN I级60例（30.0%），CIN II级29例（14.5%），CIN Ⅲ级16例（8.0%），鳞状细胞癌1例（0.5%）。

2.2 细胞学涂片中细胞层次及形状

在组织学诊断为炎症和CINI对象的细胞涂片中，异常细胞主要为较大的表层细胞，分别占到86.50%、70.99%；形 状 以 多 边 形 为 主 分 别 占72.89%、79.70%；而组织学诊断为CINⅡ和CINⅢ对象的细胞涂片中，异常细胞主要为中等大小的中层细胞，分别占53.04%、60.22%，其中CINⅢ的较小外底层细胞也占22.27%，形状以不规则形态多见占51.28%（见表1、表2）。

表1 不同类别组织学诊断对象ASC－US细胞学涂片细胞层次观察结果（%）

表2 不同类别组织学诊断对象ASC－US细胞学涂片细胞形态变化观察结果（%）

2.3 细胞学涂片中细胞排列方式

组织学诊断为炎症对象的细胞学涂片中异常细胞79.34%为单个散在；组织学诊断为CIN I和CINⅡ对象的细胞学涂片中异常细胞为单个散在和片状排列平均分布，而组织学诊断为CINⅢ的涂片中异常细胞多为片状排列占68.48%（见表3、图1）。

2.4 细胞学涂片中细胞核变化

组织学诊断为炎症、CIN I和CINⅡ对象的的细胞学涂片中异常细胞核多为圆形或卵圆形，其中组织学诊断为CINⅡ的细胞学涂片中异常细胞核大于正常中层细胞核3倍的细胞也较多见，占42.06%；组织学诊断为CINⅢ对象的细胞学涂片中异常细胞核不规则形态明显多见19.64%。（见表4、图2）。

表3 不同类别组织学诊断对象ASC－US细胞学涂片细胞排列方式观察结果（%）

2.5 细胞学涂片中染色质的形态变化

组织学诊断为炎症、CIN I对象的的细胞学涂片中细胞核染色质以均匀细颗粒分布多见各占51.41%、52.18%，CIN Ⅱ对象的的细胞学涂片中核染色质不均匀细颗粒占53.66%；组织学诊断为CINⅢ对象的的细胞学涂片中的细胞核染色质以不均匀细颗粒多见，但粗颗粒明显多见，其中不均匀粗颗粒为5.03%；（见表5、图3）。

表4 不同类别组织学诊断对象ASC－US细胞学涂片细胞核形态观察结果（%）

图1 细胞的排列方式

图2 细胞核形态

图3 细胞核染色质分布及形态

表5 不同类别组织学诊断对象ASC－US细胞学涂片细胞核染色质分布及形态（%）

3 讨论

ASC－US指提示为鳞状上皮内病变的细胞改变，但从质量和数量上又不足以做出明确判断，它可以是增生活跃的良性改变或潜在恶性病变。一般年龄在30岁以上，涂片中细胞异常程度达上皮内病变，但数量较少者可以报告ASC－US，同时建议临床进行组织学活检处理。然而作为细胞病理学质控的一项重要指标，在TBS修改版（2001）中ASC—US有了明确的定义，它的诊断比例一般不超过筛查病例总数的5%或不超过鳞状上皮病变的2～3倍［9］，但在日常的细胞学筛查工作中常常会遇到难以给出准确诊断的困惑，因此我们对初筛中诊断为ASCUS并建议组织学活检的涂片结合组织病理学结果进行回顾性阅片，对涂片中异常细胞的形态观察，在ASC－US或其他诊断时，进一步判断：首先判断异常细胞的层次和形状、排列方式，然后观察异常细胞核的大小、细胞核的形态和染色质的粗细及分布是否均匀，最后再观察有无多核及是否裸核。

从结果中可见有16例ASC－US被组织学证实为CINⅢ的病例，经回顾性重新阅读细胞学涂片发现涂片中16.35%的异常细胞出现细胞核形态的不规则变化、可见到圆角的形成，而且有5.03%的异常细胞核可见分布不均匀的粗颗粒，细胞的排列和细胞的不规则外形所占比例也比较高，可以判读为ASC－H （atypical squamous cells，cannot exclude high－grade squamous intraepithelial lesion，ASC－H）甚至 HSIL（high－grade squamous intraepithelial lision，HSIL）。因此，当发现细胞涂片中异常细胞以片状排列超过70%、细胞形态不规则变化超过50%、不规则形状细胞核超过15%、含不均匀粗颗粒染色质超过5%，这时，一般可以根据整张涂片中细胞形态综合判读为ASC－H甚至HSIL。当异常细胞同时以单个散在和片状排列平均分布、15%的细胞核增大超过正常中层细胞核的3倍，细胞形态以多边形多见、不规则细胞核超过5%、染色质呈粗颗粒状超过3%，此时可以综合判读为LSIL（low－grade squamous intraepithelial lision，LSIL）。

通过回顾性重复阅片、观察异常细胞具体的形态学指标、分析涂片中异常细胞形态变化的特征，加深对TBS报告系统的认识，有助于对初步诊断为ASC－US的细胞涂片做出进一步判断。

［1］秦凤金，耿力.子宫颈癌的筛查及进展［J］.中国计划生育学杂志，2006，3（125）：188.

［2］Wright JD，Rader JS，Davila R，et al.Human papilloma－virus triage for young women with atypical squamous cells of undetermined significance［J］.Obstet Gynecol，2006，107（4）：822.

［3］潘秦镜，孔令华，沈桂华，等.液基细胞学与HPV检查对宫颈癌筛查的对比［J］.肿瘤防治研究，2002，29（4）：303.

［4］金 力.子宫颈上皮内瘤变方法的综合评价［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，37（3）：157.

［5］古扎丽努尔·阿不力孜，地力努尔·吐尔逊，李庭芳.未明确诊断意义的宫颈不典型鳞状细胞患者86例的病理分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（11）：677.

［6］赵兴波（主译）.Class门诊妇科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：88.

［7］张惜阴.实用妇产科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：1048.

［8］林 宁，潘 丽，蔡瑞芬，等.宫颈癌筛查中标本质量的评估方法［J］.中国妇幼保健，2009，24（33）：4691.

［9］黄必飞.8730例宫颈液基细胞学检查结果分析［J］.肿瘤学杂志，2009，15（4）：338.