气管、隆突支气管患者围手术期护理

曾天霞

广东省惠州市第一人民医院放射科，广东惠州 516001

气管、隆突支气管患者围手术期护理

曾天霞

广东省惠州市第一人民医院放射科，广东惠州 516001

目的 对气管支气管患者围手术期的护理经验进行总结。 方法 48例气管支气管围手术期患者中24例进行常规普通护理；另24例患者术前进行有针对性护理，急诊气管支气管外伤患者处理及时，术后密切观察生命体征，加强胸腔闭式引流管护理，保持呼吸道通畅，协助患者有效咳嗽和排痰，以及对患者的疼痛、卧位及并发症采取相应的护理措施。结果 围手术期24例普通护理患者中1例死亡，8例出现并发症；围手术期24例针对性护理患者中未出现并发症。普通护理患者平均住院天数为（29±15）d，针对性护理患者为（18±6）d。 结论 高质量的术前、术后护理能加快气管支气管患者的康复，降低手术患者的术后并发症，减轻患者的经济负担，是手术成功及患者平稳恢复的重要保障。

气管支气管；围手术期；护理

支气管肺动脉袖状成形术的开展，充分体现了“最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留肺组织”的原则[1]。气管肿瘤的病变位置重要，后期病变发展迅速，导致机体气体交换极其困难，患者常有频死的感觉，增加了手术的难度，引起术后并发症多，故临床上应倍加重视。

1 临床资料

笔者所在科室2008年1月～2012年2月施行气管、隆突支气管外科手术的患者48例，其中男31例，女17例，年龄7～66岁，外伤及良性病变以40岁以下青年多。术式包括袖式肺叶切除22例，袖式全肺切除10例，隆突切除重建7例，支气管断裂端端吻合5例，气管切开肿瘤切除4例。手术过程顺利，术后4例带气管插管回病房使用呼吸机辅助呼吸。48例患者中24例予以常规普通护理；另24例患者术前进行有针对性护理，急诊气管支气管外伤患者处理及时，术后密切观察生命体征，加强胸腔闭式引流管护理，保持呼吸道通畅，协助患者有效咳嗽和排痰，以及对患者的疼痛、卧位及并发症采取相应的护理措施，现报道如下。

2 术前护理

2.1 急诊患者处理

外伤患者大多急诊入院，病情危重，进展快，应备齐急救药物、严密观察生命体征，观察患者有无呼吸困难、发绀、休克，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无开放性伤口，气管有无偏移及反常呼吸等，详细护理记录，协助医生随时做好抢救工作。建立静脉输液通道，及时补充血容量，保持水电解质平衡。支气管断裂伤伤后以1周内手术为宜，以免增加手术难度，慢性伤者破裂口周围瘢痕包绕，断端回缩，以致手术难度更大。

2.2 心理护理

2.3 常规做好术前准备

协助完成有关检查，如行纤维支气管镜检查，能明确病变部位和性质；肺癌的临床分期对治疗方案的选择具有指导意义。做痰培养加药敏试验，可有效地选择抗生素；做好术野皮肤清洁、皮肤敏感试验及配血，通知禁食禁饮等。耐心细致地说明各项检查的意义及注意事项。

2.4 呼吸功能训练

如练习深呼吸、腹式呼吸，有效排痰锻炼，说明戒烟的重要性，目的是增加膈肌的移动度和潮气量，提高有效的肺通气，改善肺功能，使术后有效地排出呼吸道分泌物，防止肺部感染。练习床上大小便，解说氧疗意义、置各种管道的配合、体位的改变等术前健康教育。训练患者颈前屈位，术后能有效地咳嗽和进食。

3 术后护理

3.1 体位的护理

全麻术后常规去枕平卧6～8 h，完全清醒患者，须抬高床头15°～30°，以使胸腔内积液下流至膈肌，有利于引流。全肺切除患者一般不取侧卧位，以预防纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸、循环障碍。需要侧卧位时，可取偏术侧1/4卧位。隆突切除重建术、支气管断裂端端吻合术、气管部分切除段端成形术术后15 d内绝对禁止抬头望日月或激烈转头[2]。

3.2 加强呼吸道管理

小虫问玉敏，如果不能索回钻戒，我们就得赔三十万么？玉敏点点头。小虫一拳砸在墙上，说我他娘的要有三十万，还在凌州打工吗，老子早他娘的回老家买房了。小虫暴躁了起来，说这日子没法过了，这不是要我们为这个钻戒打一辈子工么？

3.2.1 妥善固定好气管插管，防止插管脱出 设定合适的潮气量及氧浓度，一般潮气量5～7 mL/kg，氧浓度40%～60%，定时监测动脉血气分析，根据结果及时调整各参数，为治疗提供动态资料。

3.2.2 湿化气道 机械通气患者呼吸道黏膜易脱水，患者呼吸急促、呼吸功能增加、发热等因素使水分大量散发，摄水量不足易存在气道湿化不够致呼吸道分泌物黏稠不易排出，易引起肺部感染，可予超声雾化吸入Q2h。雾化液为无菌蒸馏水10 mL+庆大霉素万8 U+地塞米松5 mg+α-蛋白酶4 000 U。

3.2.3 保持呼吸道通畅 有效地气管内吸痰，选择外径为气管内径1/2的吸痰管，负压控制在40～50 kPa，以免损伤气管内黏膜致出血，动作轻、快、稳，每次吸痰时间10～15 s，避免因吸痰造成缺氧。气管-支气管吻合术后因为手术破坏了支气管黏膜的正常结构，术后多咳嗽无力，致分泌物滞留，但不能盲目用鼻导管吸痰，以免损伤吻合口，必要时行纤维支气管镜下吸痰[3]，可有效地提高血氧饱和度，改善通气状态。

3.2.4 严格掌握拔管指征 以免反复行气管插管损伤气管黏膜。严密观察患者呼吸频率、节律及胸廓起伏幅度，有无面色苍白、发绀，胸闷、憋气、呼吸困难等低氧血症发生。

3.2.5 肺部体疗 除支气管断裂端端吻合术后维持颈前屈15°～30°、半坐体位，保持10～15 d，其他术后取半坐位，以放松腹部肌肉，促进发肺的扩张，改善缺氧状态，活动可不受限制[3]。于叩击胸背部，右手掌曲成杯状，成空心掌，手腕微曲成150°角，不可用掌心或掌跟，拍打时利用腕力和肘关节，力度均一，以患者能忍耐受力为度，叩击胸壁下部时间稍长，由下而上，边缘向中央内而扣，使粘附于支气管的痰液松动脱落，减少支气管、肺内分泌物滞留，便于吸出或咳出；刺激性咳嗽可使肺叶扩张；观察肺部体征，听诊肺呼吸音清晰或有无啰音，保持血氧饱和度在95%。鼓励患者吹气球促使肺部膨胀。

3.3 保持胸腔闭式引流管通畅

妥善固定引流管，保持管道密闭，严格无菌操作，防止逆行感染，密切观察引流液的引流管量、颜色、性质。术后胸腔闭式引流量≥200 mL/h，持续2～3 h以上，且引流液性质为鲜红，提示有活动性出血的可能，需及早通知医生协助处理。全肺切除术后遗留较大残腔，有一定的胸腔积液以平衡两侧胸腔压力，以防纵隔移位。术后置胸腔引流管但需用止血钳夹闭。根据气管偏移情况开放引流管，维持气管居中，并嘱患者深呼吸，咳嗽。

3.4 床边心电监护

注意体温、心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，15～30 min观察1次，如有异常及时报告医生协助处理，做好病情记录。心律失常：因缺血的心肌对低氧血症极其敏感，故术前心电图异常者，尤其以心肌缺血为主要表现者，术后容易出现心律失常，另发生心律失常的危险因素还有年龄＞60岁、术前FEV1＜1.0 L者[4]。肺切除术后心律失常约83.05%发生在术后3 d内，其中又以第1天发生率最高[5]，故术后常规心电监护72 h。

3.5 输液护理

全肺切除患者，当一侧肺切除后，血液全部流向余肺进行气体交换，使心肺负荷过重。在术后输液时，应掌握一少一慢两原则（输液量少，输液速度慢），以免因输液过多过快而诱发心衰和肺水肿。全肺切除者每天液体量控制在1 000 mL以内，补液滴速以20～30滴/min为宜，并限制NaCl的用量，减轻心脏负荷，预防急性肺水肿。观察尿量，维持水、电解质平衡。

3.6 疼痛护理

术后急性疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，表现心理和行为方面的一系列及情感的一种不愉快经历[5]。应告知患者过度焦虑往往能降低痛阈及耐痛阈，从而在手术后感受到更强烈的疼痛，产生不利影响[6]。评估患者疼痛部位、性质等，掌握动态变化信息，创建一个有信任感的环境将增加患者提供疼痛及其治疗的愿望，有助于更有效地调整疼痛的治疗方案。

3.7 支气管胸膜瘘

支气管胸膜瘘是肺癌术后的严重并发症之一，局部缺血是导致支气管胸膜瘘的重要原因。单纯肺叶切除术后支气管胸膜瘘发生率＜1%，全肺切除在2%～6%[7]。一般发生在术后第7～10天，患者的典型表现是发热，刺激性咳嗽，咳出大量与胸水性质样痰液，瘘口较大时可出现呼吸困难。多数患者需再次手术处理。

3.8 加强基础护理

做好口腔护理及皮肤护理，使用气垫床，预防压疮发生；严守无菌操作，保持各管道通畅，每天更换引流袋；严密观察切口敷料渗液情况，保持切口敷料干洁。确保做好基础护理是患者术后恢复健康的有力保障。本组病例均无发生并发症。

3.9 康复期护理

加强患者饮食指导，多饮水、鼓励进食富蛋白质、维生素及高热量易消化食物，少食多餐，增强机体对抗感染的防御机制及促进损伤后组织的修复。鼓励协助患者早日床上活动及拔管后病情允许可床边活动。全肺切除术后应卧床1～2周，但应在床上多做活动，注意患侧肢体活动的训练，如关节的活动和抬手运动。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。做好出院宣教。

4 统计学方法

相关数据采用统计学软件包SPSS15.0进行统计分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

围手术期24例普通护理组患者中1例死亡，8例出现并发症；围手术期24例针对性护理组患者中未出现并发症。普通护理患者平均住院天数为（29±15）d，针对性护理患者为（18±6）d。两组患者比较，普通护理组并发症发生率、平均住院天数高于针对性护理组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治愈率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者并发症及治愈率情况比较[n（%）]

6 讨论

原发病包括肺癌、支气管肿瘤、支气管断裂伤、结核性支气管狭窄等，气管支气管外科手术难度大，而支气管断裂伤患者病情危急，常伴复合性损伤，应注意维持患者的呼吸功能，补充血容量，维持正常心输出量，随时做好急救措施，以达到赢得抢救时间、挽救生命的目的。肺癌、支气管肿瘤患者手术治疗目的是切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结[8]。据统计，我国目前肺癌的手术切除率为85%～97%，术后死亡率在2%以下，总的生存率为30%～40%。随着胸外科手术技术水平的提高，此类患者给予高质量的围手术期护理，可以增加手术的成功率，减轻患者的痛苦，减少并发症发生，缩短住院天数，节约住院费用，还可以为患者提供一个最优化的抗癌时机具有重要意义。

[1] 赵俊敏，秦永静.支气管、肺动脉袖状成形术的围手术期护理[J].护理实践与研究，2007，4（6）：23-24.

[2] 朱以芳，杨恩德，韦亚娟，等.气管肿瘤14例的围手术期护理[J].第四军医大学学报，2005，26（5）：2013-2014.

[3] 孙雪梅，鞠桂芳，张梅，等.气管支气管及肺血管成形术围手术期护理[J].肿瘤基础与临床，2008，21（1）：81-82.

[4] 张卫东，赵惠如，李廷富，等.肺切除术后心律失常的临床分析[J].中华胸心血管外科杂志，2000，16（4）：208-209.

[5]曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：42.

[6] 戴晓阳.护理心理学[M].北京：人民卫生出版社，1999：120.

[7] 邹卫.普胸外科围手术期处理[M].南京：江苏科学技术出版社，2000：86，147.

[8] 曹伟新.外科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：407.

The nursing of trachea,carina bronchus in patients with peri operation period

ZENG Tianxia
Department of Radiology,the First People's Hospital of Huizhou City, Huizhou 516001,China

ObjectiveTo summary care experience with the trachea bronchial patients who are during perioperative period.Methods48 patients were divided into 2 groups.One group with 24 trachea bronchial patients were given conventional ordinary nursing;other 24 patients were given the targeted care,such as taken care in emergency in time,observed vital signs postoperative closely,strengthened the chest closed drainage tube care,kept the respiratory tract unobstructed,and assisted patient effective cough and row phlegm,and taked care to their pain and complications in the same way.Results24 patients with ordinary care during the perioperative period,1 case death,8 complications;24 cases of patients with a specific nursing without complications. Ordinary care patients hospitalized for an average number (29±15)days,targeted nursing for (18±6)days.ConclusionHigh quality preoperative and postoperative nursing can accelerate the healing of the trachea bronchial patients,reduce the complications of surgery patients,reduce the economic burden of the patient,and guarantee the surgery patients with success and smooth recovery .

Trachea bronchial;Perioperative period;Nursing

R473

B

2095-0616（2012）11-107-03

2012-03-23）