腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎78例

郭雄图

（广州市中西医结合医院，广东 广州 510800）

在腹腔镜胆囊切除手术中，急性胆囊炎一度被认为是禁忌症，所以将腹腔镜胆囊切除术用在进行急性胆囊炎的治疗中存在着很大的争议，其中持反对意见的一方认为在进行腹腔镜胆囊切除术时出现出血、胆管损伤以及胆漏等一系列并发症的几率与传统手术相比要高。但是随着科学技术的进步，手术器材日渐改进，并且手术的技术经验在不断地积累，腹腔镜胆囊切除术已经被更多的医院所采用，并且在进行腹腔镜胆囊切除术时出现出血、胆管损伤以及胆漏等一系列并发症的几率现在也有所降低［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

被调查的患者78例，其中男性35例，女性43例，年龄17～84岁。均出现了急性右上腹部或者是剑突之下的症状，出现恶心、呕吐、疼痛，还有不同程度的发热以及寒战的情况。

1.2 方法

调查的78例患者在入院后的一至两天内进行腹腔镜胆囊切除手术，并且都是在全麻的情况下进行的手术，手术时间保持在45～145 m i n，以头部位置高，脚位置低，向左侧卧的位置进行手术。

2 结果

在接受分析研究的78例急性胆囊炎患者中，74例患者的腹腔镜胆囊切除手术顺利完成，只有4例患者因为出现Calot三角的严重粘连情况、胆囊炎症重、解剖不清而进行了中转开腹手术。见表1。

表1 三组之间的手术方式以及中转开腹率比较

3 讨论

3.1 急性胆囊炎在进行腹腔镜胆囊切除手术时的安全性

在腹腔镜胆囊切除手术中，急性胆囊炎一度被认为是禁忌症，但是如今科学不断进步，手术的经验以及手术的设备技术也在不断的提高，这些所谓的手术禁忌症也逐渐地被转化成为手术的适应证，例如A C、胆囊结石继发胆总管结石以及有上腹部手术史的患者，但是估计粘连情况不严重的也是可以考虑进行腹腔镜胆囊切除手术［2］。

3.2 急性胆囊炎进行腹腔镜胆囊切除手术的手术技巧

在对急性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除手术中可能遇见的主要困难有：胆囊壁和Calot三角水肿粘连，胆囊和胆囊周围组织相互粘连，胆囊管结石及胆囊颈嵌顿。临床上分析这几种部位的粘连是导致腹腔镜胆囊切除手术出现并发症的重要危险因素［3］。对这种情况进行处理的具体方法是，以胆囊壶腹作为起点，把壶腹的前面、后面以及下原浆膜用钝性分开，并且向着胆囊管的方向进行逐渐的分离，在显露出胆囊管的前面、下面以及后面时，就大约可以清楚地确定胆囊管的直径、长度以及走向等，在这之后沿着胆囊壁在壶腹部的上方进行分离，并且要力度适中，由浅入深逐渐地将胆囊三角的后面穿透，进而将胆囊管游离出来，将胆囊管夹闭以及切断，接着在薄层可视的情况之下用电钩紧贴着胆囊壁对胆囊床进行逐渐的分离。但是如果进行三角解剖非常困难，那么就不应该勉强地进行，应该在颈管的位置将胆囊切断，进行大部分胆囊切除手术，用生物蛋白胶或者是缝扎的方式对胆囊颈管进行处理。

3.3 注意的问题

在遵循腹腔镜胆囊切除手术的原则进行急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除手术的步骤之外，还应该注意几点：

①对在手术中出现的粘连情况的处理：在对粘连进行分离时必须将锐性与钝性相结合，在对与肠管出现粘连的情况，尤其要注意在分离时要尽量靠近胆囊，对于电凝的使用要非常慎重，以防止损害到肠管，如果遇到分离非常困难的胼胝样致密粘连的情况，就需要进行中转开腹。在这次分析调查中就有4例患者因为出现该种情况而中转开腹。

②嵌顿型胆囊炎伴随着Calot三角粘连情况出现的处理：在以往的临床研究中认为腹腔镜胆囊切除手术的中转开腹指征就是对这种情况的处理。但是在我们的研究中可以发现只要是在Calot三角之间存在着可以进行分离的空间，即使是在这个空隙中存在着增厚变脆以及炎症水胀的情况，只要沿着胆囊管以及胆囊动脉的方向细致、少量多次、耐心、反复的离断纤维条索，仍然可以把“三管一壶腹”清楚地显露出来。如果手术中出现方法失败的情况，为了避免损伤肝胆管，这样就应该进行中转开腹手术［4］。

③对于肿大的胆囊的处理：如果出现胆囊积液的胀大现象，它的张力也就比较高，所以对于它的抓持就非常有难度了，这样就会对Calot三角造成遮挡，从而妨碍它的显露，在遇到这种情况时，我们就可以用穿刺针或者是电凝钩将胆囊底部刺穿或者是点灼，用这样的方法为胆囊减压，减压孔要用钛夹夹闭，为了保持胆囊的部分张力，所以要保持适量的减压度，这样做有利于Calot三角解剖的分离以及胆囊剥离。对于那些张力不够，不适宜对胆囊进行牵拉的，可以先穿刺底部的无血管区域进行减压，这样做有利于胆囊的牵引，这样可以将手术视野扩大［5］。

综上所述，大多数的急性胆囊炎患者只要是在正确的手术时机以及掌握了正确手术技巧的情况之下，除了不能忍耐接受麻醉以及自身的身体状况极差的患者之外，进行腹腔镜胆囊切除手术都是安全可靠的［6］。

［1］刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望［J］.肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：1-2.

［2］SAUERLAND S，AGRESTA F，BERAMASCHI R，et al.Laparoseopy for abdominal emerygencies：evidence-based guidelines of the European Association for Endoscop ie Surgery［J］.Surg Endose，2006，20（1）：14-29.

［3］保红平，高瑞岗，方登华，等.腹腔镜胆囊切除术并发症相关因素分析［J］.消化外科，2003，2（5）：356.

［4］YAMASHITA Y，TAKADA T，KAWARADA Y，et al.Surgical treatment of patients with cholecystitis：Tokyo Guidelines［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（1）：91-97.

［5］巴明臣，毛静熙，陈训茹，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法［J］.中华肝胆外科杂志，2000，6（1）：388-389.

［6］朱自卫.老年人腹腔镜胆囊切除围手术期处理（附386例报告）［J］.中国内镜杂志，2003，9（3）：39-40.