人体输尿管的应用解剖学研究

罗德宪

（四川省食品药品学校，四川 乐山 614201）

自上世纪国外学者通过后腹腔镜观察并对腹膜后间隙的空间结构进行病理活检起，临床上输尿管积水、结石、肿瘤等疾病的诊断与治疗技术得到突飞猛进的发展。传统诊断输尿管结石等输尿管疾病的方法有X线检查、B超检查、尿路造影等，但检查结果易受到肠气、静脉石等多种因素的干扰［1］。尽管CT检查的应用显著提高了输尿管疾病诊断的准确性，但输尿管全段扫描增加了人体辐射的风险。目前国内外学者对输尿管狭窄的数目、位置、狭窄程度等的结论各不相同［2］。而临床上在进行输尿管手术时，常常会损伤患者的生殖股神经，手术治疗后患者在阴囊或股三角处易出现皮肤神经痛，若男性患者提睾肌发生瘫痪则会导致精子的发育成熟障碍，从而影响生育［3，4］。本研究对经福尔马林固定的40例成人尸体80条输尿管的外形、内径及其与生殖股神经的位置关系进行解剖测量，以明确输尿管生理狭窄的数目、位置以及与生殖股神经的位置关系，从而为临床输尿管疾病诊断与手术治疗提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择经福尔马林固定的40具成人尸体共80条输尿管，其中，男性26具，女性18具，年龄34～62岁。

1.2 研究方法

按以下标准将输尿管分为四段：腹段（肾盂输尿管移行区至跨髂血管以上部分）、髂血管段、盆段（输尿管跨过髂血管后至穿过膀胱壁以上部分）和膀胱壁内段。将输尿管纵行剖开，测量每段输尿管上、下两端及内径最大、最小处。对输尿管与生殖股神经的解剖结构进行4项指标的测量：①输尿管与生殖股神经交叉点位置；②生殖股神经在腰大肌的穿出点位置；③输尿管在髂嵴最高点平面的位置；④输尿管在髂总血管分叉平面的位置。选择精确度为0.01mm的游标卡尺与双脚规等对输尿管管径进行测量。

1.3 统计学方法

采用统计学软件进行数据处理，计量资料的比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输尿管的形态

各段输尿管按形态可分为四型：上宽下窄、上窄下宽、两端窄中间宽、两端宽中间窄。观察统计结果见表1。

表1 各段输尿管形态观察结果

2.2 比较四段输尿管的最狭窄处

80条各段输尿管最狭窄处内径的测量结果为：腹段最狭窄处内径（1.87±0.59）mm，髂血管段最狭窄处内径（1.62±0.33）mm，盆段最狭窄处内径（1.36±0.23）mm，膀胱壁内段最狭窄处内径（1.15±0.24）mm，各段间差异具有统计学意义（P＜0.05）。比较各段的狭窄程度依次为：输尿管腹段＜髂血管段＜盆段＜膀胱壁内段。

2.3 输尿管与生殖股神经交叉点的位置

80.0%（64条）输尿管与生殖股神经交叉。交叉点与髂嵴最高点平面的左侧垂直距离为（7.4±1.9）mm，右侧垂直距离为（5.7±1.3）mm；交叉点与腰大肌外侧缘的左侧水平距离为（22.1±7.7）mm，右侧水平距离为（18.3±8.2）mm。

2.4 生殖股神经在腰大肌的穿出点位置

生殖股神经在腰大肌穿出，穿出点与髂嵴最高点平面上方左侧的垂直距离为（28.9±1.6）mm，右侧垂直距离为（35.7±1.8）mm，左侧距离显著小于右侧距离，差异具有统计学意义（P＜0.05）；穿出点与腰大肌外侧缘左侧的水平距离为（22.1±7.7）mm、右侧水平距离为（18.3±8.2）mm，左侧明显大于右侧，差异具有统计学意义（P＜0.05）。输尿管在生殖股神经穿出点内侧的有64条（80.0%），左侧水平间距离为（21.4±7.8）mm，右侧水平间距为（13.2±8.5）mm，左侧明显大于右侧，差异具有统计学意义（P＜0.05）；输尿管在生殖股神经穿出点外侧的有16条（20.0%），左侧水平间距为（14.7±2.0）mm，右侧水平间距为（6.3±1.1）mm，左侧明显大于右侧，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 输尿管在髂嵴最高点平面的位置

在髂嵴最高点平面，生殖股神经与腰大肌外侧缘的左侧水平距离为 （16.5±5.8）mm，右侧水平距离为（16.6±6.3）mm，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。在髂嵴最高点平面，输尿管在生殖股神经内侧有56条（70.0%），二者左侧水平间距为（10.7±6.9）mm、右侧水平间距为（14.2±6.5）mm，差异具有统计学意义（P＜0.05）；输尿管在生殖股神经外侧者有24条（30.0%），二者左侧水平间距为（6.2±2.6）mm、右侧水平间距为（7.9±3.6）mm，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 输尿管在髂总血管分叉水平面的位置

在髂总血管分叉平面，生殖股神经与腰大肌外侧缘左侧的水平距离为（10.7±4.6）mm、右侧水平距离为（13.8±6.5）mm，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。输尿管均在生殖股神经的内侧，二者左侧水平间距为（23.2±6.9）mm，右侧水平间距为（20.1±6.8）mm，左侧水平间距显著大于右侧水平间距，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前对于输尿管生理性狭窄的评价国内外并无统一的标准。临床上常以自肾盂输尿管移行区开始内径不大于其下方1cm的输尿管部位称为输尿管第一狭窄位。本文主要观察和测量了输尿管生理狭窄部位与形态，主要是为寻找结石容易嵌顿的部位。研究结果显示，输尿管的形态多样，在行走过程中并非等宽的，因此形成的狭窄数目和位置并不固定。在输尿管腹段、髂血管段、盆段与膀胱壁内段狭窄中，只有膀胱壁内段的狭窄位置相对固定。

本观察结果显示，输尿管最狭窄处位于膀胱壁内段最多。比较输尿管各段最狭窄处的内径发现，狭窄程度依次为输尿管腹段＜髂血管段＜盆段＜膀胱壁内段。这与文献报道的结石发生部位基本一致［5，6］。有学者认为对输尿管三个生理狭窄进行分段扫描可减少X线对人体的辐射。本研究结果提示依据三个生理狭窄进行扫描的效果不理想，从膀胱壁内段、盆段、髂血管段、腹段依次查找，可更快速有效地查出结石，对诊断输尿管结石具有重要的临床意义。

临床上，治疗直径＞1.0cm的输尿管结石、输尿管肿瘤、输尿管梗阻、外伤、输尿管瘘等首选输尿管手术治疗［7］。临床实践表明在临床进行输尿管手术时，易损伤生殖股神经。本解剖观察发现，80.0%输尿管在走行中与生殖股神经发生交叉。本研究结果显示从后方入路进行输尿管手术，一方面使腹膜的完整性得以保持，另一方面有效避免了手术后粘连现象的发生。目前，临床外科医生在行输尿管手术时采用的切口方式多样，可有腰部直切口、斜切口、S形切口等。本研究结果提示，在输尿管腹段进行手术时，可以选择从输尿管后外侧进行分离；而在输尿管两侧进行手术时，需注意避免损伤在输尿管前面经过的生殖股神经；在髂总血管分叉平面进行手术时，可从输尿管后内侧进行分离，从而防止损伤输尿管的外侧经过的生殖股神经。

［1］何光智，陈继发，彭长桂.输尿管中下段结石的超声定位诊断［J］.临床超声医学杂志，2001，3（1）：16-18.

［2］韩旭.输尿管结石CT分段扫描诊断价值探讨［J］.放射学实践，2003，18（12）：911.

［3］杨剑，吴振启.后腹腔镜输尿管切开取石的手术配合［J］.中国现代护理学杂志，2005，16（2）：1500-1503.

［4］王杭，王国民，刁伟霖，等.后腹腔镜进路应用解剖学研究［J］.中华外科杂志，2003，42（2）：87-89.

［5］吴胜才，王学林，陈泽.CT对输尿管中下段结石的诊断及临床意义［J］.医用放射技术杂志，2005（3）：68-69.

［6］候茂青，贺利湘.CT对输尿管小结石的诊断价值［J］.实用医学影像杂志，2004，5（5）：275-276.

［7］吴阶平.泌尿外科［M］.山东：济南科学技术出版社，2001：622-624.