非冠心病心力衰竭107例缺血修饰白蛋白检测结果分析

李利芳 韦凡平 袁高辉

(浙江湖州市中心医院 313000)

缺血修饰白蛋白(IMA)是人血清白蛋白(HAS)流经缺血组织产生的。研究发现，IMA在冠心病的早期诊断中是一个敏感、特异的指标。而Dominguez等[1]最近报道了在ST段抬高型心肌梗死的心力衰竭(心衰)患者中，IMA与心功能密切相关。由于IMA本身对心肌缺血、坏死较敏感，那么在非冠心病患者中，IMA是否还和心功能有关呢？本文就非冠心病心衰患者IMA检测结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2009年1月至2010年12月本院心内科住院的慢性心力衰竭(CHF)患者，均经冠脉造影术或冠脉螺旋CTA检查排除冠心病。除外各种感染、严重肝肾疾病、妊娠、肿瘤、严重传染病、血液及免疫系统疾病、肠系膜缺血、周围血管及脑血管疾病等。共107例，其中男68例，女39例，平均年龄(54.7±16.3)岁。高血压心脏病42例(39.3%)，风湿性心脏病29例(27.1%)，扩张型心肌病27例(25.2%)，先天性心脏病9例(8.4%)。美国纽约心脏病学会心功能分级(NYHA):Ⅱ级31例(29.0%)，Ⅲ级41例(38.3%)，Ⅳ级35例(32.7%)。

1.2 方法 所有病例入院后根据病情，予以利尿药、血管扩张药或正性肌力药等治疗后，以显性水肿消失，病房内平稳步行400m以上无胸闷、气促等，或超声证实左心室射血分数(LVEF)＞45%为心衰控制。上述受试者在接受治疗前及经治疗症状改善后均接受由PHILIPS公司生产的HDI 5000型彩色超声心动图检查。Simpson法测量LVEF。用ACB法检测IMA，将血液凝固后分离血清，离心后取上清液，用日立7600-02全自动生化分析仪检测，试剂盒由长沙颐康科技开发有限公司提供。用Biosite公司生产的Triage BNP测定仪检测血清脑利钠肽(BNP)，正常参考值＜100pg/ml。比较不同心功能患者IMA、LVEF、BNP的水平及治疗前后的IMA值变化。本文IMA＜73.0U/ml为正常。

2 结果(表1)

组间比较：无论治疗前后，LVEF水平均随心衰程度的加重而呈下降趋势；IMA水平与BNP水平均随心衰程度的加重而呈升高趋势，且治疗前两项指标三组均高于正常值，但治疗后BNP、IMA水平Ⅱ级组均降至正常，Ⅲ级组、Ⅳ级组水平仍高于正常。

自身前后对照:无论心功能的级别，三组治疗后的LVEF水平均较治疗前有明显升高，且Ⅲ级组、Ⅳ级组均升至正常，Ⅱ级组治疗前即在正常范围内；IMA、BNP水平均较治疗前有明显下降。

3 讨论

心肌对氧的需求量较大，虽然在一定程度上对缺氧有一定的防御机制，但是对心肌缺血后的氧应激还是比较敏感。心肌缺血能使抗氧化应激的防御机制改变，同时使线粒体和白细胞中的氧自由基增加，有毒的氧化代谢产物也因心肌缺血再灌注而增加，而氧化应激引起巯基氧化和脂质过氧化，最终使心肌组织坏死[2]。同时，心肌缺血能激活肿瘤坏死因子α(TNFα)的表达，与激活的中性粒细胞及氧化应激反应一起参与了冠脉内皮的损害[3]。HSA氨基末端序列是金属钴离子(Co2+)主要结合位点，正常血清白蛋白可与Co2+结合，而当心肌等组织发生缺血时，使Co2+从循环蛋白的结合位点释放，释放后的Co2+与HAS的N末端序列结合，也可被还原剂如维生素C转化，最终形成羟自由基(OH)。HAS易受OH的损害，而当其N氨基末端受损，被Co2+结合的HAS称为IMA。因此，目前国内外已将IMA作为诊断心肌缺血的敏感指标之一。

在心肌缺血、再灌注时发生的这些病理变化同样可以出现于心衰的病理过程中。心衰时，TNFα表达亦明显，且TNFα通过NADPH氧化酶的激活促进氧化应激反应，氧化应激最终通过多条途径使细胞凋亡。既然心肌缺血与心衰时的病理变化如此相似，那么用于检测心肌缺血的IMA是否也可以用于心功能不全的检测呢？

表1 治疗前不同心功能级别患者的检测指标比较 (χ- ±s )

已有最新研究显示，IMA与心功能亦有密切关系。Dominguez等[1]对75例ST段抬高型心肌梗死患者在接受经皮冠状动脉支架植入术前后进行IMA及心功能的相关分析，结果显示IMA与LVEF呈显著负相关，诊断心衰的敏感性和特异性分别是93.3%和37.7%，认为IMA可作为早期检测心功能不全的一项指标。由于Dominguez等研究对象是ST段抬高型心肌梗死患者，而IMA对心肌缺血相对比较敏感，因此本文旨在排除冠心病这一心肌缺血疾病的心衰患者，进行IMA与心功能的相关研究。

本研究结果显示，随着心功能分级的增加，IMA与BNP水平也逐渐升高，LVEF水平明显下降。CHF经治疗心功能改善，症状好转后，IMA水平也较治疗前有显著下降。Sbarouni等[4]最近也报道了在扩张型心肌病患者中，IMA随心功能分级增加而升高，并与LVEF呈显著负相关。并且其研究发现，在病情相对稳定的心衰患者中，IMA在反映心肌缺血指标——血清肌钙蛋白-Ⅰ阳性、阴性的患者中均升高，故认为在这部分心衰患者中，心肌的损伤、坏死可能要早于心肌缺血的发生，从而有利于该指标对心衰的诊断。

综上，我们认为，血清IMA水平不仅是心肌缺血的一个敏感指标，它有望成为慢性心功能不全临床诊断和疗效评价的另一项有效的无创指标，但尚需进一步大规模临床验证。

[1]Dominguez A，Abreu P，Garcia MJ，et al.Relation of ischemia-modified albumin levels and left ventricular systolic function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Clin Chim Acta，2008，388(1-2):196-199.

[2]Ferrari R，Guardigli G，Mele D，et al.Oxidative stress during myocardial ischaemia and heart failure[J].Current Pharmaceutical Design，2004，10(14):1699-1711.

[3]Gao X，Zhang H，Belmadani S，et al.Role of TNFα induced reactive oxygen species in endothelial dysfunction during reperfusion injury[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2008，295:H2242-H2249.

[4]Sbarouni E，Georgiadou P，Koutelou M，et al.Ischaemiamodified albumin in dilated cardiomyopathy[J].Ann Clin Biochem，2009，46:241-243.