二级维和医院快速康复外科围术期中的麻醉管理

刘晓峰，闫 清，王延文，王额尔顿，王 歆，强显成，王青军

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）作为一种新的治疗模式在外科领域已广泛开展，其目的是加快手术患者术后康复、减少并发症的发生、缩短住院日，减少治疗费用，降低患者病死率，减轻患者的应激反应及器官功能损害。主要包括快速通道麻醉、微创技术、术后镇痛及强有力的术后护理等[1]。维和二级医院医疗资源有限，不仅要保证择期手术的进行，还要具备应付突发事件，救治批量患者的能力，因此FTS在维和医院尤为重要。本文旨在介绍FTS在维和医院急腹症外科手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008-11～2010-11在苏丹瓦乌维和二级医院的急腹症患者36例，男26例，女10例；年龄23～48岁，平均35.2岁。随机分为快速康复（F）组和对照（C）组各18例。两组患者年龄、疾病种类、病程等一般情况无统计学差异（P>0．05）。本组36例均为急性发病，急性阑尾炎19例，肠道穿孔5例，嵌顿疝并肠梗阻10例，急性结石性胆囊炎2例；均无明显的心、肺、肝、肾等脏器的严重合并病。

1.2 术前准备 ①行术前常规检查，明确诊断；②术前30 min常规肌肉注射苯巴比妥钠100 mg、东莨菪碱0.3 mg；③对照组患者采用常规术前处理；④术前对F组患者常规准备的基础上给予康复教育，介绍麻醉方法，及术后镇痛方式,不常规留置胃管及导尿管，术前嘱患者排空膀胱。

1.3 麻醉方法及管理 36例患者均采用连续硬膜外麻醉。患者人手术室后开放静脉，输入乳酸林格液及胶体液并用。常规行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管3．5 cm，让患者平卧，给予2%利多卡因3～5 ml试验量，证实导管未在蛛网膜下腔，继续分次给予局麻药，出现麻醉平面后外科消毒铺单开始手术。快速康复组于手术开始前给予咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，术中每隔50～60 min给予0.75%的罗哌卡因5 ml维持麻醉。术中注意保持体温，术毕快速康复组硬膜外导管接一次性自控镇痛泵，配方：舒芬太尼0．05 mg+0.75%罗哌卡因30 ml+0．9%氯化钠至100 ml。负荷剂量均为2 ml/h、追加量为0.5 ml，锁定时间为15 min。术后和病房护士沟通，做好术后护理工作，鼓励患者早期下床活动及早期进食。

1.4 观察指标 术中采用Philip监护仪（IntelliVue MP20，德国）连续监测血压、心率及脉搏血氧饱和度。术后情况包括首次排气时间、首次排便时间、首次下地活动时间、术后切口疼痛情况（采用VAS评分评估术后镇痛效果，0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛）、住院时间、并发症。

1.5 统计学方法 应用SPSS 10．0软件进行统计分析，计料以均数±标准差表示，比较分析采用t检验。

2 结 果

术中两组患者，血流动力学监测指标比较无统计学差异（P>0.05）。两组手术时间比较无统计学差异（P>0.05）。与C组比较，F组患者的术后住院时间明显缩短，术后首次排气时间、排便时间、下地活动时间明显提前，并发症发生率降低（P<0.05）。 见表 1。

表1 两组术后恢复情况（±s）

表1 两组术后恢复情况（±s）

与C组比较，*P<0.05

组别 n首次排气时间（h）首次排便时间（h）首次下地时间（h）时间（d）并发症疼痛（0～1级）住院C 组 18 38±10.2 63±9.7 26±3.6 9.6±0.8 41F 组 18 27±7.8* 46±8.3* 21±2.8* 7.0±1.1* 1* 17*

3 讨 论

快速康复外科是由丹麦外科医师Kehlet，在2001年提出[2，3]，一开始主要用于心脏外科领域，后逐步在其他外科领域推行。FTS不是简单的手术操作快捷，而是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，很好的改善手术患者的预后。

急腹症是外科多发病，术后近期及远期并发症多是其特点，急腹症需剖腹探查，患者因为疼痛、炎症刺激、精神紧张、手术刺激等因素的影响机体往往可能出现较重的应激反应，这对机体功能和术后恢复存在不利影响。苏丹瓦乌维和二级医院，与国内医院相比资源有限，救治对象为各出兵国军人及当地雇员，因远离亲人和疾病困扰，日常任务繁重，患者心理压力较大，如何减轻手术患者的应激反应，加速患者术后康复，缩短住院时间，尽可能接近于生理状态下完成手术是围术期的原则和最终目的。

FTS主要包括以下几个方面[4]：①术前准备：包括患者的生理状态和心理状况的调整；②术中操作：包括应用最适宜的麻醉、镇痛和手术方式，最大程度地减少患者的创伤和应激反应；③术后治疗和护理：包括早期进食或肠内营养、鼓励患者早期活动以及术后镇痛。

本文中，术前通过与F组患者沟通交流，加强康复教育，减轻患者的恐惧、焦虑情绪，及其给机体带来的应激反应。术前不常规放置胃管及导尿管，嘱患者术前排空膀胱，减轻了对患者机体的不良刺激[5]。术中给予咪达唑仑，起到镇静减少局麻药用量的作用，患者术中无牵拉反应，术毕无不良记忆。术中及术后给予液体加温治疗，及加热冲洗液体等保温措施，不仅可减少术中出血、术后感染等并发症，还能降低心血管意外发生率，减少手术应激反应和术后器官功能障碍的风险[6]。术后充分镇痛是快速康复计划中的一个重要环节，也有利于早期下床活动及口服营养，是减少手术应激反应很有意义的方法[7]。本文F组采用48 h连续硬膜外患者自控镇痛技术，停止了阿片类镇痛药的使用，达到了较好的镇痛效果，加速患者肠道功能的恢复，更好地促进了患者的早期下床活动与正常进食。腹部手术后肠功能的恢复主要与阿片类药物的使用，手术所致的腹部炎性反应以及交感神经兴奋有关[8，9]。

总之，在急腹症患者围术期采用FTS处理，降低了患者的应激反应，明显缩短了术后住院时间，降低了住院费用，最大限度地利用了有限的医院资源，并且有利于外科治疗水平的提高，因此，在维和二级医院中应用FTS是可行的，也值得在各维和医院中推广应用，以期更好的完成维和任务。

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[4]江志伟，李 宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27(2):131-133.

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