医疗联合体健康教育模式对糖尿病社区管理效果的影响

徐宜

(上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心 上海 200023)

糖尿病是社区常见慢性病，患者对药物和非药物治疗上还存在许多误区和空白，需要医护人员给予正确的指导和健康行为的教育。“瑞金医院-卢湾区域医疗机构联合体”作为上海市首个医联体，在纵向整合医疗资源，优化患者就医模式方面取得了历史性的突破。五里桥街道社区卫生服务中心在2010年7月与瑞金医院开展了医联体内的联合健康教育，通过1年的实践取得了一定成效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

五里桥街道共有19个居委会，采用简单抽样方法选取11个居委会的糖尿病患者为研究对象，每个居委会采用数字表法抽取20名患者为观察对象。去除外出、住院等因素，实际观察对象为215人。以居委会为单位，随机分为联合健康教育组（简称联合组）108人，对照组107人。

入组条件：①符合WHO 1999年关于2型糖尿病的诊断标准,空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后血糖≥11.1mmol/L；②年龄60~80岁；③有一定理解阅读能力，能全程接受健康教育的患者；④享受国家基本医疗保险。

排除标准：①并存心肌梗死、脑血管意外、严重肝、肾功能不全的患者；②糖尿病急慢性并发症；③行为沟通和学习能力障碍等。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查

自己设计糖尿病患者健康教育问卷，内容包括健康行为（不吸烟、不饮酒、每天运动、多吃健康食品、少吃不健康食物、心情愉快和关心双脚等7项）、疾病认知水平（降糖药物的使用、定期检查的项目、血糖监测方法、糖尿病急慢性并发症、糖尿病自我管理知识5项）、治疗花费时间（包括测血糖、运动锻炼、糖尿病门诊等候时间3项）、患者满意度（包括对治疗效果、治疗及时性、经费开支3项）等。于干预前后分别进行问卷调查，由经过培训的全科团队医生现场或入户调查，核对无误后当面收回。

1.2.2 体格检查

在干预前、后分别测患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、血压等。

1.2.3 干预措施

联合组：医疗联合体健康教育模式。在对患者实施干预前，先对联合组患者所在小区的社区团队进行糖尿病知识培训，全体成员参加瑞金医院糖尿病厨房门诊、健康讲座和糖尿病门诊见习，由瑞金医院专家进行面对面带教。并对培训的效果进行4次考核，培训合格方可参与课题研究。而对照组的社区团队未进行培训。

联合组的患者，每月组织1次专题健康讲座。由我中心的全科医生主讲，讲座涵盖了糖尿病饮食、运动、药物三大方面，包括糖尿病厨房门诊、个性化饮食方案、糖尿病运动治疗、糖尿病药物、糖尿病急性并发症的预防、糖尿病心理疏导、药物不良反应、日常生活注意事项等，同时视频连线瑞金医院内分泌科专家，患者可以现场提问，专家给予点评。每场30人左右，每2个月完成一个主题讲座。同时，每月由社区团队对患者进行随访，随访内容包括健康行为、血糖、血压、并发症情况，并对该患者是否需要视频会诊做出判断。

同时中心与瑞金医院建立了专业性对话机制。通过每月1次的视频会议，联合组的社区团队与瑞金医院专家共同进行1次病例讨论，讨论内容主要是血糖、血压控制不良，或出现并发症的病例，瑞金医院的专家给予技术上的指导。并在下月的讨论中进行治疗效果的反馈，对仍有问题的患者进行转诊。中心与瑞金医院为这些患者直接预约，安排就诊时间和医生，在医联体内开通绿色转诊通道。

对照组：采取传统的社区卫生服务中心门诊随访，参加街道办事处组织的健康教育，卫生站每月1次测量血压、血糖。

1.3 统计学处理

数据经核对录入计算机，使用SPSS 10.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 两组基线时情况

将联合组和对照组在干预前的年龄、病程、空腹血糖、餐后血糖进行比较，两组间无统计学差异（P＞0.05）（表1）。两组基线时的空腹血糖达标率、餐后血糖达标率、糖化血红蛋白达标率、收缩压、舒张压、血三酰甘油、血总胆固醇比较，无统计学差异。在问卷调查中，两组患者的健康行为、疾病认知水平、治疗花费时间、医患关系、患者满意度比较，无统计学差异。

表1 两组年龄、病程、空腹血糖、餐后血糖比较

2.2 干预后两组间的比较

干预后，联合组患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、血压出现下降（表2），空腹血糖达标率、餐后血糖达标率、糖化血红蛋白达标率、血压达标率、健康知识知晓率、降糖药物知晓率、治疗等候时间的满意率、对疗效满意率均有所上升。而血脂、体质指数、胰岛素使用率干预前后比较无统计学差异。

干预后两组间比较，联合组的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、空腹血糖达标率、餐后血糖达标率、糖化血红蛋白达标率、收缩压、收缩压达标率、健康知识知晓率、降糖药物知晓率、治疗等候时间的满意率、对疗效的满意率均好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），而两组的血脂、舒张压、舒张压达标率、体质指数比较无统计学差异（表3）。

表2 干预前后联合组的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、收缩压的比较

表3 干预后两组患者的知晓率、满意率比较（%）

3 讨论

糖尿病是社区常见慢性病，又是一个需要患者高度配合进行治疗的疾病，特别是健康行为方式的建立，可使糖尿病患者的血糖得到明显改善，延缓胰岛功能减退，进而减少糖尿病治疗、检查和住院的医疗费用。

在社区临床工作中，发现许多糖尿病患者对疾病的认识存在误区，他们对饮食控制、运动治疗等方面存在非常多的疑问。这些患者需要正确的指导和健康行为的教育。但是目前，在社区内缺乏系统的糖尿病健康教育形式，而参加三级医院举办的健康讲座，又受客观条件的限制。

目前社区内针对糖尿病的健康教育形式，主要有以下几种：①糖尿病健康处方；②由社区医师主讲的健康讲座；③由社区医师为主讲的健康培训；④糖尿病宣传版面；⑤每年一次的糖尿病日咨询活动。这些活动由于参加人数少，效果差，患者的认同度低。

五里桥街道社区卫生服务中心自2010年7月起，依托“瑞金－卢湾区域医疗联合体”，整合了三级医院与一级医院各自的优势，尝试对社区的糖尿病患者，开展“联合健康教育”。通过对社区团队的集中培训，提高了社区医生的糖尿病健康教育技能。在对患者的健康教育中，利用视频连线的方式，由社区医师在社区服务中心内主讲，瑞金专家网络视频连线，通过视频连线，患者在现场能直接与瑞金医院专家对话，对热点问题还可讨论解答。同时，通过视频会议，建立了每月1次的专业性对话机制，对血糖控制不良的病例进行讨论和反馈，为血糖控制不良患者开通了绿色转诊通道，深受广大患者的认同。

通过1年时间，我们发现那些参与联合健康教育的患者血糖控制情况有了明显改善。对疾病的认知水平有明显提高，健康行为增加，治疗花费的时间减少，医患关系改善。而联合健康教育组和对照组，在干预前后的药物方案比较无显著差异。“联合健康教育模式”成本低，可操作性强，效果好；患者的认同度高，易被接受；患者满意度明显提高，改善了医患关系，值得推广。

[1] 中国糖尿病防治指南编委会. 中国糖尿病防治指南[M].北京: 北京大学医学出版社, 2004: 18.

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