羟乙基淀粉对心脏功能影响的临床观察

王寅雪 ，吕国义 ，孙建刚 ,刘和平

（1.天津医科大学研究生院，天津300070；2.天津医科大学第二医院麻醉科，天津300211）

为达到血液保护的目的，于设计时间内，结合患者全身情况和手术规模、估计失血量等因素，快速输注超出患者生理需要量20%～25%的胶体液可使血液稀释，减少术期血液有形成分丢失，降低术中及术后同种异体血输注率，可减少血液传播相关疾病，提高围术期麻醉管理质量和安全性[1]。本研究中受试者快速泵注6%羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch,HES）130/0.4注射液，连续监测输注期患者心脏功能参数的变化，为临床实施血液保护时的患者心脏功能安全性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本试验经天津医科大学第二医院伦理委员会允许。纳入标准：选择本院2012年1月-4月择期行全身麻醉平卧位手术患者20（男8/女12）例，年龄18～65岁，中位数年龄45岁，ASA…～…级，BMI18～29，手术时间2～4 h。全部患者术前检查无心、肺、肝、肾、血液、内分泌等系统疾病，无高颅压病史，血红蛋白（Hb）>100 g/L，术前凝血功能正常，且入院前半月内无使用抗凝药物史。

1.2 方法 术前常规禁食禁饮。入室前30min，肌肉注射阿托品0.01mg/kg，安定0.02mg/kg。患者入室后连接BioZ.Com数字化无创血液动力学监测系统（ICG）。开放一侧上肢静脉，输注乳酸钠林格液(广州大冢，1K91F3)6～8mL/kg，补充术前禁食禁饮造成的液体丢失，输注时间15～20min。麻醉诱导：纯氧6 L/min面罩去氮同时静注芬太尼4.0μg/kg（湖北宜昌人福药业，2110912）、咪达唑仑0.05mg/kg（力月西，徐州恩华药业，20111225）、异丙酚1.5～2.5 mg/kg（阿斯利康，JF476），静脉诱导，患者入睡后，静注罗库溴铵0.6～0.9mg/kg（默沙东，126334），肌松充分后气管内插管。连接Ohmeda7900麻醉机，IPPV控制通气，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率10～12次/min，调整通气量，保持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）35～45mmHg。麻醉维持期氧流量2 L/min，持续吸入七氟烷1.5～2.0MAC，静脉持续泵注瑞芬太尼注射液5～15μg/（kg·h）（湖北宜昌人福药业，1111223），间断静注罗库溴铵0.3～0.6mg/kg，维持肌松。

诱导、插管并待患者循环参数稳定后，静脉快速输注HES（输液泵：LP2000输液泵；HES130/0.4；德国费森尤斯卡比，1010073），输注量15mL/kg，输注速率30mL/min。采用Aspect2000监护仪（Aspect公司，美国）监测脑电双频指数（BIS），维持BIS值40～60。术中失血量通过吸血纱布称重和测量吸引器内的失血量计算，失血容量以等量HES补充，尿量与创面蒸发水分[6～8mL/（kg·h）]用等量的乳酸林格液补充，以保持血容量基本呈输注HES后的高容量状态。当Hb≤70 g/L时，考虑适量输入悬浮红细胞，以保持HCT≥25%，术毕适当利尿。

分别于输注前（T1），HES输注完毕即刻（T2），手术开始 1 h（T3），手术开始 2 h（T4），术毕（T5）记录心率（HR），平均动脉压（MAP），每搏输出量（SV），心输出量（CO），外周血管阻力（SVR），胸腔液体含量（TFC），心肌收缩加速度指数（ACI）。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，组内比较采用配对样本的t检验，P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

MAP，HR，ACI在HES输注前后各时点与之前（T1）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；而 CO，SV在HES输注后即刻（T2）较T1明显升高（P<0.05），一直延续至术毕。T2时间的TFC较T1显著升高（P<0.01），之后逐渐恢复至HES输注前水平。T2时间的SVR较T1显著下降（P<0.01）,手术结束时基本恢复至HES输注前水平（表1）。

表1 HES输注前/后不同时点心脏功能参数的变化Tab1 The changeof cardiac function beforeand after the HESinfusion

表1 HES输注前/后不同时点心脏功能参数的变化Tab1 The changeof cardiac function beforeand after the HESinfusion

与输注前相比，*P<0.05，**P<0.01

参数HR/(次/min)MAP/mmHg CO/(L/min)SV/mL TFC/(1/kohm)SVR/(dyne·s·cm-5)ACI/（100s-2）T3 68.9±12.6 68.71±9.7 5.1±0.5*71.2±4.3*32.4±3.2 1388.4±139.9 104.8±17.4 T2 64.3±10.1 70.27±11.4 5.4±0.7*72.5±9.1*34.0±2.3**1373.1±60.1**109.9±21.5 T1 67.2±10.4 68.4±7.7 4.6±0.7 65.5±8.4 30.9±3.1 1447.2±61.5 109.3±23.4 T4 66.9±13.4 69.0±5.2 5.2±0.7*71.5±4.3*32.6±3.3 1406.0±107.4 105.8±17.4 T5 64.4±12.5 69.1±6.5 5.2±0.7*71.4±6.7*32.5±4.1 1413.1±54.2 105.3±18.3

3 讨论

心动周期中的血液流动使机体各部位液体容积发生改变，胸部生物电阻抗法（TEB）通过记录分析颈部和胸部的生物阻抗信号来测定胸液成分（血管内、肺泡内及组织间隙内液体）阻抗的变化，间接推测相应心脏功能参数。BioZ.Com数字化无创血液动力学监测系统（ICG）就是依据该原理设计的一种测定多种心脏功能参数的监测仪。2005年Scherhag等[2]验证，ICG在测定心脏功能参数时与温度稀释法的结果高度正相关，结果可信，方法可行。

输入体内的HES，血浆中平均分子量70 000～80 000D（超过肾阈值70 000D），不能经肾小球滤过，后经血清α淀粉酶逐级降解，分子量不断降低，当其分子量小于肾阈值时，可经肾小球滤过排出。HES原始分子量及逐级降解的特殊性，决定了HES在循环系统内有较长的滞留时间，发挥维持血容量——原发扩容效应。6%HES130/0.4注射液属于高渗液，能有效提高血浆胶体渗透压，吸引组织间液回流入血管内——继发扩容。由于HES分子量较大的原因，可堵塞毛细血管壁微孔道，降低毛细血管壁通透性，减少血管内水向组织间隙转移——堵漏效应，这些效应的共同结果，使之成为目前休克复苏、治疗围术期大量失血时紧急扩容、各种血液稀释行之有效的方法之一。

本研究中患者在HES输注前/后各时间点MAP、HR、ACI均保持稳定，SV、CO、TFC 较 T1 升高，SVR在T2时刻降低，但仍属正常范围。全身麻醉后快速输注HES，使有效循环血容量增加，静脉回心血量增多，导致心脏前负荷增加，机体通过自身调节机制，使SV升高，CO升高[3]；同时造成血液稀释，血黏度降低。加之麻醉药物引起的迷走神经兴奋，外周血管扩张，SVR下降，后负荷减低[4]。TFC主要反映肺组织含水量,能及时反映中心循环血量的变化[5]。1999年Roger等研究发现，如果TFC达65 kohm-1以上时，发生围术期肺水肿的可能性大，提示应进一步评估或药物处理。本研究中TFC在T2较T1明显增加，提示此法可增加患者前负荷，但这种变化能很快被机体调节，未造成长时循环负荷增加。ACI是指血流在主动脉升部和弓部的加速度，主要反映心肌收缩力的变化，在本研究中，HES输注前/后各时间点ACI无明显变化，表明此法对心功能正常患者的心肌收缩力无明显影响，可以很好耐受。van Daele等[6]应用经食管超声监测也得出了相同结论。

本研究结果表明，以15 mL/kg的输注量，30 mL/min的输注速率输注HES，对患者心脏功能无明显不利影响，可充分扩充血容量，预防全身麻醉造成的血流再分布、血容量相对不足，有效避免不必要的异体血输注，对提高麻醉管理质量，保证手术患者围术期安全是十分必要的。

[1]Carvalho B,Ridler BM,Thompson JF,etal.Myocardial ischemia precipitated by acute normovolaemic haemodillution[J].Transfus Med,2003,13（3）:165

[2]Scherhag A,Kaden J J,Kentschke E,etal.Comparison of impedance cardiography and thermodilution-derived measurementsofstroke volume and cardiac outputat restand during exercise testing[J].Cardiovasc Drugs Ther,2005,19（2）:141

[3]CabralesP,Martini J,IntagliettaM,etal.Blood viscositymaintains microvascular conditions during normovolemic anemia independentofblood oxygen-carrying capacity[J].Am JPhysiolHeartCircphysiol,2006,291（2）:581

[4]刘志群，戚志超，彭学强，等.不同容量急性高容量血液稀释用于围术期老年患者的可行性[J].临床麻醉学杂志，2006,22（8）：589

[5]Van deWater JM,Mount B E,Chandra KM,etal.TFC（thoracic fluid content）:a new parameter for assessmentof changes in chest fluid volume[J].Am Surg,2005,71（1）:81

[6]van Daele M E,Trouwborst A,van Woerkens L C,etal.Transe sophagealechocar diographic monitoring of preoperativeacutehypervolemic he modilution[J].Anesthesiology,1994,81（3）:602