代谢综合征对非瓣膜性心房颤动患者左房直径的影响

2012-10-20李美佳袁如玉刘彤吴英乐李广平

天津医科大学学报 2012年4期

李美佳，袁如玉，刘彤，吴英乐，缪帅，许纲，李广平

（天津医科大学第二医院心脏科，天津300211）

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床上最常见的持续性心律失常，是引起脑卒中、心力衰竭及死亡的重要原因，其人群发病率随年龄的增长而增加，发病机制十分复杂，至今尚未完全清楚。左房扩大与AF发生有关[1]。心房电重构、收缩重构、结构重构是AF发生和维持的病理学基础[2]。研究表明，代谢综合征(MS)是心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态，包括肥胖、高血压以及糖脂代谢紊乱。近年来研究表明，MS可通过扩大心房而导致阵发性AF的发生[3]。新近发表的Niigata研究进一步揭示了MS与AF发生风险关系密切，其生化指标的紊乱可能是通过激活AF发病过程中关键的信号传导通路而增加AF的发生。本研究通过研究非瓣膜性AF患者左房扩大的危险因素，探讨左房增大与MS的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选2010年7月-2012年4月在天津医科大学第二医院心内科病房住院的非瓣膜性AF患者123例，其中62例为阵发AF，61例为持续AF。阵发AF患者为AF发作时程较短，一般在7 d以内，能自行转为窦性心律或者经药物转复为窦性心律的患者；持续性AF患者为AF反复发作通常超过1周，且不能自行终止的患者。同时排除有冠心病、心力衰竭、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病及甲状腺功能异常的患者。根据左房直径是否≥35mm分为两组，其中97例为左房扩大组[（44.78±5.58）mm]，26例为左房正常组[（31.61±2.72）mm]。

1.2 研究方法

1.2.1 体质量指数测量测量身高、体质量并计算体质量指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m2）。

1.2.2 血压的测量静息10min以上，用汞柱式血压计测量右上臂坐位或卧位血压，连续测量3次，每次间隔2min，取平均值。

1.2.3 实验室检查取隔夜禁食12 h以上静脉血，测空腹血糖（FBG）、血总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.2.4 心脏超声检查患者取左侧卧位平静呼吸，按常规从胸骨左缘切面及心尖四腔切面测量左心室收缩末期左心房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、室间隔舒张厚度（IVST）、左室后壁舒张末期厚度（LVPWT）及左室射血分数（LVEF）。

1.2.5 MS诊断标准根据国际糖尿病联盟诊断标准，符合代谢综合征应至少具有中心性肥胖（男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm），加上以下4个因素的任意2项及以上：（1）甘油三酯（TG）水平升高：>1.7mmol/L，或已接受相应治疗。（2）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低：男性<0.9mmol/L；女性<1.1mmol/L，或已接受相应治疗。（3）血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压。（4）空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6 mmol/L，或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病，若空腹血糖≥5.6mmol/L，为明确有无糖尿病，则强烈推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必需。

1.2.6 心律失常检查所有患者经Holter检查并自动分析记录或十二导联心电图检查记录AF的发生情况或根据既往病史明确有无AF。

1.3 统计学方法各计量资料经正态性及方差齐性检验，符合正态分布及方差齐性的计量资料采用均数±标准差表示，其组间比较行独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用中位数表示，其组间比较采用两样本K-S检验；计数资料用百分率表示，其组间比较行χ2检验；AF患者左房扩大与多因素的相关分析采用Logistic回归分析，均采用SPSSl5.0软件包进行统计处理。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况及生化指标比较本研究AF患者中MS总患病率为82/123（66.7%）。两组患者性别、吸烟、饮酒、脑卒中病史、血脂各项指标、空腹血糖差异无统计学意义（P>0.05），而左房扩大组年龄、体质量指数、合并高血压、合并MS、尿素氮、尿酸水平均高于左房正常组（P<0.05），见表1、2。

表1 两组患者一般情况比较Tab 1 The com parison of thebasic clinical features,history between the two groupsof patients

表2 两组患者生化指标比较Tab 2 The com parison of blood biochem ical indexesbetween the two groupsof patients（）

左房扩大组左房正常组P胆固醇/（mmol/L）1.63±1.82 1.80±2.20 0.681组别空腹血糖/（mmol/L）6.33±2.56 6.56±2.98 0.067尿素氮/（mmol/L）6.98±3.23 5.64±1.26 0.041尿酸/（μmol/L）375.50±107.88 298.00±83.17 0.001低密度脂蛋白/（mmol/L）2.58±0.76 2.81±0.72 0.681高密度脂蛋白/（mmol/L）1.17±0.37 1.24±0.29 0.317甘油三酯/（mmol/L）4.46±1.07 4.75±0.91 0.208

2.2 两组患者超声心动图各项指标比较左房扩大组LVEDD、IVST均高于左房正常组，但LVEF则低于左房正常组（P均<0.05），见表3。

2.3 AF患者左房直径影响因素的Logistic回归分析以左房是否扩大为因变量，以AF类型、年龄、高血压、有无代谢综合征、左室舒张末径、射血分数、尿素氮、尿酸为自变量做Logistic逐步回归分析。结果显示，患者年龄、合并MS、AF类型、尿酸水平是AF患者左房扩大的独立危险因素。经调整其它相关因素后，MS使AF发生率增加4.888倍。见表4。

表3 两组患者超声心动图各项指标比较Tab 3 The com parison of ultrasonic indexesbetween the two groupsof patients

LVEF/%53.84±8.94 59.18±6.59 0.001 IVST/cm 10.37±1.47 8.61±1.47<0.001 LVEDD/cm 49.37±6.58 44.28±3.66<0.001组别左房增大组左房正常组P

表4 AF患者左房大小影响因素的Logistic回归分析Tab 4 M ultivariate Logistic analysison predictorsof atrial fibrillation

3 讨论

AF是最常见的持续性心律失常，是脑卒中、心功能恶化、猝死的主要危险因素之一，可明显增加心脑血管事件的发生率及死亡率，而且AF发生后，快速的心房率又将进一步加重心房重构，促进AF的持续，进一步加重心脏结构和功能的恶化。因此，应当重视对AF危险因素的预防和治疗。

AF与心房扩大相互关联[4]：一方面，持续性AF可导致左房扩大，我们的研究显示持续性AF患者左房内径明显大于阵发性AF患者[5]，但左房扩大的其他影响因素尚不十分清楚；另一方面，心房扩大的患者易发生AF，我们通过建立Langendorff灌流离体兔心脏模型[6]，研究急性心房扩大对心房电生理参数及AF易感性的影响，结果显示急性心房扩大可导致兔心房有效不应期缩短，AF易感性增加[7]。Dittrich等[8]的一项汇总分析结果显示持续性AF、超声检查时存在AF、左室质量和高血压病史是左房扩大的最强预测因素。而本研究也发现，经调整其它相关因素后，AF类型为持续性AF使左房扩大发生率增加4.428倍。

本研究结果显示，非瓣膜性AF患者左房直径的独立预测因素包括AF类型、年龄、尿酸水平及合并MS。经调整其它相关因素后，MS使AF患者左房扩大发生率增加4.888倍。既往研究显示高血压是左房扩大的危险因素之一，其机制可能是由于心脏后负荷加重，左房心肌肥厚，左室壁顺应性降低，舒张早期左室压力下降速度减慢，心室快速充盈期血流量减少，心房代偿性加强收缩，导致左房扩大，进而诱发AF的发生，而本研究与此未取得一致性结果。有研究显示年龄以及AF危险因素所导致的代谢变化会导致心房电活动紊乱以及降低处理细胞内氧化产物的能力[9]。肥胖是左房扩大的独立预测因子[10]，也是AF的独立危险因素[11]。Nicolaou等[3]研究提示MS是新发AF患者左房扩大的独立预测因素，MS各组分的交互协同作用显著大于单组分的影响。

近年来的研究提示炎症和氧化应激在AF发生发展中发挥重要作用。我们的研究提示高敏C反应蛋白可以预测AF的即刻转复成功率和转复后复发的风险[12-13]。因此我们推测，MS患者低度系统性慢性炎症反应可能导致心房结构和电生理重构等AF病理生理的重要过程，从而促进AF左房扩大的发生。此外，本研究还提示尿酸是左房扩大的独立危险因素。尿酸是嘌呤代谢的终末产物，黄嘌呤氧化酶是其合成的关键酶。黄嘌呤氧化酶的激活可以导致机体氧化应激状态，导致心房重构及AF的发生。我们的前期研究提示高尿酸血症是高血压患者AF发生的独立危险因素[14]，本研究结果也提示尿酸水平升高可能通过氧化应激反应导致心房结构性重构，进而导致心房扩大。

MS可能是AF患者左房扩大的重要的潜在因素，MS患者易发生左房内径扩大，与AF发生及维持有关。

[1]刘彤，李广平.左房扩大与心房颤动关系的研究进展[J].临床心电学杂志，2005，14（3）:212

[2]Schotten U,Neuberger H R,Allessie M A.The roleofatrial dilatation in the domestication ofatrial fibrillation[J].Prog BiophysMol Biol,2003,82（1/3）:151

[3]Nicolaou V N,Papadakis JE,Karatzis E N,et al.Impact of the metabolic syndrome on atrial size in patientswith new-onset atrial fibrillation[J].Angiology,2007,58（1）:21

[4]Watanabe H,Tanabe N,Watanabe T,etal.Metabolic syndromeand risk of development of atrial fibrillation:the Niigata preventive medicinestudy[J].Circulation,2008,117（10）:1255

[5]刘彤，李广平.非瓣膜病心房颤动对左心房大小的影响[J].中国心血管杂志，2004，9（2）:109

[6]刘彤，许纲，李广平，等.Langendorff灌流的离体兔心房颤动模型的建立 [J].中华实验外科杂志，2004，21（11）：1392

[7]刘彤，许纲，李广平，等.急性心房扩大对兔心房有效不应期的影响及维拉帕米的干预作用[J].天津医药，2004，32（11）：687

Dittrich H C, Pearce L A, Asinger R W, etal. Left atrial diameter in nonvalvular atrial fibrillation: An echocardiographic study. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators [J]. Am Heart J,1999, 137（3）:494

[9]Van Wagoner D R.Oxidative stress and inflammation in atrial fibrillation:Role in pathogenesis and potential as a therapeutic target[J].JCardiovasc Pharmacol,2008,52（4）,306

[10]Ayer J G, Almafragy H S, Patel A A, et al. Body mass index is an independent determinant of left atrial size[J]. Heart Lung Circ, 2008, 17（1）: 19

[11]Wang TJ,PariseH,Levy D,etal.Obesity and the risk ofnew-onset atrial fibrillation[J].JAMA,2004,292（20）:2471

[12]Liu T, Li L, Korantzopoulos P, et al. Meta-Analysis of association between C-reactive protein and immediate success of electricalcardioversion in persistent atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol, 2008,101（12）:1749

Liu T, Li G P, Li L J, et al. Association between C-reactive protein and recurrence of atrial fibrillation after successful cardioversion: ameta-analysis [J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49（15）:1642

[14]Liu T, ZhangX, Korantzopoulos P, et al. Uric acid levels and atrial fibrillation in hypertensive patients [J]. Intern Med, 2011, 50（8）:799