缺血性脑卒中患者应对方式的影响因素及其对策

陈娟，谭迎春，陈敏，周莹，耿德勤

（1.连云港中医药高等职业技术学校 医学护理系，江苏 连云港 222006；2.徐州医学院护理学院，江苏 徐州 221004；3.徐州医学院附属医院神经内科，江苏 徐州 221002）

近年来，脑卒中的发病在中低收入国家成倍增长，发展中国家脑卒中患者的病死数占全球脑卒中总病死数的85.5%［1］。在我国，脑卒中是威胁人们生命和健康的主要疾病之一，具有高发病率、高病死率、高致残率、高医疗费用等特点，是中老年人特别是60岁以上老年人的常见病。脑卒中的发生，对患者和家庭都是一种严重的负性生活事件，对个体会造成心理应激反应。本研究调查分析缺血性脑卒中患者应对方式的影响因素，以期为临床护理人员帮助脑卒中患者建立健康应对方式提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2009年6月至2010年6月在徐州医学院附属医院神经内科住院治疗的缺血性脑卒中患者250例作为研究对象。研究对象入选标准：（1）诊断均符合《全国第四届脑血管疾病会议》（1995年）提出的缺血性脑卒中诊断标准，并经脑CT或MRI证实。（2）无沟通及无明显理解力、记忆力、定向力等认知功能障碍。（3）病程在1周及以上。（4）自愿参加本次研究。所有患者均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）患者一般情况调查表：内容包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、付费方式、发病年数等。该表由研究者根据病历填写，缺如部分由患者或家属提供。（2）日常生活能力（activity of daily living，ADL）评定量表。该量表通过对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯等10项日常活动的独立程度打分来区分等级，有良好的信、效度。ADL总分值为100分，残损的程度愈大，ADL的分值愈低。根据ADL的分值，分成四个不同等级［2］，即完全残疾（ADL值＜20分）、重度功能障碍（20分≤ADL值＜40分）、中度功能障碍（40分≤ADL值＜60分）、轻度功能障碍（ADL值≥60分）。（3）医学应对方式问卷。采用Feifel等编制、由姜乾金等修订为中文版本的医学应对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ），共20个条目，每个条目采用1～4级记分法，其中8个条目需反评记分，条目后用（Q）标示。应对方式分为面对、回避、屈服，哪种方式得分越高，说明患者越常使用该项应对方式。具有较好的信、效度［3］。

1.2.2 调查方法 量表和问卷评估由经过培训的专业人员进行。被评估者在统一指导语的指导下，对评估量表和问卷内容按照自己的实际情况和自我感受而独立完成答卷。对部分不能自行填写的被评估者，由评估者逐项读给被评估者听，被评估者自行选择答案由评估者填写。共发放问卷250份，回收有效问卷233份，问卷有效回收率为93.2%。

1.3 统计学处理 所收集资料用SPSS 16.0统计软件包进行逻辑查错并分析，计量资料以的形式表示，采用t检验；计数资料以百分比的形式表示，采用χ2检验；多组间的比较采用方差分析，相关变量行多元逐步回归分析；以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料 233例患者中，男138例、女95例。年龄：50岁以下者23例，占9.9%；50～59岁62例，占26.6%；60～69岁64例，占27.4%；70岁以上84例，占36.1%。职业：农民121例，占51.9%；干部22例，占9.5%；退休77例，占33.0%；其他13例，占5.6%。文化程度：小学及以下学历138例，占59.2%；初中学历44例，占18.9%；高中学历32例，占13.7%；大专及以上学历19例，占8.2%。病程：首发患者164例，占70.3%；5年以下45例，占19.4%；5～10年16例，占6.9%；10年以上8例，占3.4%。付费方式：职工医疗保险65例，占27.9%；自费50例，占21.5%；居民医疗保险55例，占23.6%；新农合保险63例，占27.0%。

2.2 缺血性脑卒中患者ADL评分情况 轻度者60例，占25.8%；中度者54例，占23.2%；重度者61例，占26.2%；完全残疾者58例，占24.8% 。

2.3 缺血性脑卒中患者应对方式的单因素分析面对、回避和屈服三种应对方式的得分在性别之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄上，随着年龄增高，患者面对得分逐渐降低，差异有统计学有意义（P＜0.01）；回避、屈服得分逐渐增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。随着文化程度增高，患者面对得分逐渐增高，差异有统计学意义（P＜0.01）；回避、屈服得分逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。不同职业的患者，其MCMQ各因子的得分差异有统计学意义（P＜0.01）。不同医疗付费方式的患者，其面对因子得分、回避因子得分、屈服因子得分的差异有统计学意义（P＜0.01）。ADL评分上，随着残疾的加重，患者面对得分逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；屈服与回避得分逐渐增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。不同发病时间患者应对方式的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.4 缺血性脑卒中患者的应对方式的多因素分析多元逐步回归分析显示：将缺血性脑卒中患者的面对因子得分、回避因子得分、屈服因子得分分别作为因变量Y，在引入了对缺血性脑卒中患者应对方式有可能影响的相关变量（年龄X1、文化程度X2、职业X3、发病时间 X4、ADL评分 X5、付费方式 X6）。结果所示：在面对因子方面，年龄、文化程度、ADL评分、付费方式4个因素进入到回归模型（P＜0.01，表2）。多元线性回归方程为：Y＝25.420＋1.384X2－0.757X1－0.712X6－0.841X5（R2＝0.752，F＝121.987，P＜0.01）。在回避因子方面，年龄、ADL评分、付费方式3个因素进入到回归模型（P＜0.01，表3）。多元线性回归方程为：Y＝11.248＋0.432X1＋0.553X5＋0.394X6（R2＝0.570，F＝106.768，P＜0.01）。在屈服因子方面，年龄、文化程度、发病时间、ADL评分、付费方式5个因素进入到回归模型（P＜0.01，表4）。多元线性回归方程为：Y＝6.749－1.496X2＋0.492X1＋0.644X6＋0.664X5＋0.236X4（R2＝0.679，F＝71.162，P＜0.01）。

表1 缺血性脑卒中患者的MCMQ中各因子得分的比较（，分）

表1 缺血性脑卒中患者的MCMQ中各因子得分的比较（，分）

注：a：P＜0.05，与第一层面比较；b：P＜0.05，与第二层面比较；c：P＜0.05，与第三层面比较

项 目 面对 回避 屈服性别 男19.73±2.12 14.77±1.27 11.39±1.82女19.55±1.88 14.82±1.29 11.61±1.64 t 0.68 0.30 0.96 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05年龄 ＜50岁 21.96±2.20 13.58±1.39 9.77±1.9950～59岁 20.38±1.85a 14.29±1.17a 10.94±1.64a 60～69岁 19.14±1.28ab 15.10±1.67ab 11.95±1.40ab＞70岁 18.47±1.60abc 15.49±1.03abc 12.31±1.37ab F 34.98 26.73 22.78 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01职业 农民 19.07±1.56 15.00±1.21 11.99±1.40干部 21.20±2.61a 14.30±1.38a 10.25±2.20a退休工人 20.12±2.13ab 14.69±1.25a 11.03±1.88a其他 20.18±2.30a 14.58±1.54 11.18±1.63 F 10.38 2.85 9.89 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01学历 小学及以下 18.95±1.49 15.15±1.15 12.10±1.32初中 19.73±1.64a 14.63±1.13a 11.35±1.51a高中 20.91±2.31ab 14.12±1.80a 10.63±2.60ab大学及以上 21.90±2.52abc 13.91±1.41ab 9.36±1.97abc F 24.83 11.88 24.96 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ADL评分 轻度 21.25±1.87 13.80±1.03 10.19±1.73中度 20.26±1.89a 14.42±1.10a 11.04±1.80a重度 19.00±1.18ab 15.21±1.77ab 12.05±1.37ab完全残疾 17.95±1.45abc 15.83±1.36abc 12.80±2.12abc F 52.93 47.30 39.79 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01付费方式 职工医疗保险 21.27±2.19 14.18±1.24 9.97±1.90自费 18.90±1.70a 15.30±1.09a 12.16±1.46a居民医疗保险 19.35±1.63a 14.83±1.29ab 11.85±1.34a新农合作保险 19.08±1.54a 14.85±1.25ab 11.98±1.23a F 22.54 8.51 27.81 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01发病时间 首发患者 19.78±1.95 14.73±1.25 11.32±1.72非首发，病程＜5年 19.50±2.15 14.83±1.29 11.80±1.835～10年 19.20±2.27 14.93±1.53 11.93±1.49＞10年 18.63±2.07 15.75±1.04 12.50±1.69 F 1.26 1.75 2.29 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中患者应对方式的影响因素 本研究从不同变量角度比较缺血性脑卒中患者的应对方式显示，不同性别患者，其面对、回避和屈服三种应对方式的差异无统计学意义（P＞0.05）。而 Wilhelm等［4］研究显示，女性应对压力时比男性更倾向于情绪化的调节方式。文化水平较低患者的面对因子得分为（18.95±1.49）分，比文化水平高的患者［（21.90±2.52）分］低，差异有统计学意义（P＜0.01）。这可能与文化水平越高，患者能对疾病有一个更好的认识有关。退休工人、干部的面对因子得分高于农民，差异有统计学意义（P＜0.01）。随着年龄的增长，患者面对得分逐渐降低，回避、屈服得分逐渐增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。付费方式上，有职工医疗保险患者的面对因子得分为（21.27±2.19）分，高于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.01），表现出更积极的求医行为，而其他3组的回避因子得分和屈服因子得分高于有职工医保的患者，差异有统计学意义（P＜0.01），表现出面对疾病时消极的就医和治疗。有报道［5］指出，医疗费用能够报销的患者的应对水平高于全自费患者，且多采用勇敢面对等积极的应对方式，这与本研究结果一致。随着患者的残疾加重，其面对因子得分逐渐降低，屈服与回避得分逐渐增高，差异有统计学意义（P＜0.01）。但不同发病时间患者的应对方式的差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因，可能是与本次研究选取的患者大多是第一次发病住院治疗有关。另外，脑卒中患者病情的严重程度与发病时间不是密切相关的。但本研究显示：随着发病年数的增加，患者的屈服因子的得分有所改变，说明长时间的疾病伤残状态，使脑卒中患者倾向屈服的消极应对方式。

表2 面对因子得分多元线性回归分析的回归系数分析

表3 回避因子得分多元线性回归分析的回归系数分析

表4 屈服因子得分多元线性回归分析的回归系数分析

3.2 对策 Koolhaas［6］认为，影响个体应对能力的因素有遗传、个体发育、成长经历、年龄、社会支持等。有研究［7］表明，社会支持是生活质量的一个重要相关因素，提高社会支持，能改善烧伤患者生活质量。社会支持通过多种机制减轻个体在生活中的不良影响，促进和维持个体的良好身心状态。社会医疗保险制度作为社会支持的重要方面影响缺血性脑卒中患者的应对方式。合作医疗制度需要进一步完善，可以通过两种途径来实现：一是提高参合人员整体的受益水平，降低共付率，提高报销比例。而目前短时期内我国合作医疗很难达到筹集足够的资金支付大部分医疗卫生费用的水平。另外一种途径是把重点放在那些处于灾难性卫生支出或致贫性卫生支出高风险的家庭，使有限的资金更加有效地被利用。

应对方式是人们对付内外环境要求及其有关情绪困扰而采用的方法、手段或策略［8］。采用消极应对方式的个体当遇到问题时，只是幻想、自责和逃避［9］。在疾病治疗阶段，医护人员应学会各种沟通技巧，根据患者的心理健康状况进行及时有效的心理干预，纠正患者不恰当的认知，调动患者治疗疾病的积极性，增加患者的合作性，增强患者的自信心，指导患者采用积极的应对方式，减少不良情绪，增加生活勇气。

ADL的早期指导与训练，提高脑卒中患者和家属关于ADL训练的知识非常重要。根据健康教育的“知信行”模式，患者掌握了正确的知识，建立了正确的信念与态度后，才有可能形成正确的行为。护理人员自患者入院时就开始评估患者及其照顾者的需求，制订并实施护理计划和进行出院后的跟踪，使患者及其家属获得持续且完整性的护理，在日常生活中及时正确的指导患者，最大程度地提高患者的自理能力。

总之，应对方式是先天遗传倾向、环境和社会因素相互作用的结果，充分而有效的应对疾病是一种改进患者的生活质量和疾病预后的重要途径［10］。我们在护理工作中要促进脑卒中患者采用积极的应对方式，主动获取疾病的相关信息，配合医生的治疗，从而有效控制其病情的发展，提高生存质量。

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