颈椎骨折并颈髓损伤术后翻修1例报告

王贤月，张桃根，蔡 林*

（1.湖北大冶市人民医院，湖北 大冶 435100；2.武汉大学中南医院骨科，湖北 武汉 430071）

颈椎前路减压植骨融合内固定术，已广泛应用于颈椎伤病的治疗，并已经取得显著的疗效。但术后钛网沉陷、刺入相邻椎体终板、螺钉松动等时有发生。近期我科收治1例，现报道如下。

1 临床资料

患者男性，32岁。因“颈椎骨折并颈髓损伤术后四肢活动障碍40余天（见图①）”入院。患者于2011年2月摔伤，致颈5、6骨折并四肢瘫，在他院行前路椎体减压+颈椎椎间融合器（Cage）+钢板内固定术，术后因神经恢复不理想入我院。X线检查示颈4螺钉置入椎体间隙，Cage松动、脱落（见图②）。CT、MRI见C5～6段颈髓硬膜囊压迫变形，颈髓信号改变（见图③）。入院查体：双手内在肌萎缩，双手掌面浅感觉减退；双侧肱二头肌，三角肌肌力Ⅱ级，肱三头肌肌力Ⅱ级，伸屈腕肌力，双手握力Ⅰ级；双下肢主要肌肉肌力Ⅰ级；Hoffman征阳性，Babinski征阳性。诊断为“颈5、6骨折并颈髓损伤术后内植物脱落”。

再次手术为全麻下行前后联合入路手术。先仰卧位，前路取出原内植物（钢板和Cage）后更换Cage和钢板，钢板固定于C4和C7椎体。后取俯卧位，用钉棒系统固定C4～5和C6～7椎弓根（见图④）。术后MRI示颈髓压迫解除，脊髓形态恢复良好（见图⑤）。术后两月四肢肌力恢复至Ⅳ级。

图①术前MRI示C5～6骨折并颈髓损伤；图②术后X线示C4椎体螺钉置入椎间隙，Cag脱落；图③术后MRI示颈髓压迫；图D翻修术后X线侧位片；图E术后MRI 示颈髓压迫解除。

2 讨论

2.1 颈椎前路减压植骨Cage融合内固定术翻修的适应证[1]

（1）神经损伤或压迫症状进行性加重，影像学证实存在新的压迫或原致压物去除不彻底。（2）出现颈肩背部和/或颈部临床症状（疼痛与异常感觉等），影像学证实植骨未愈合或相邻的Cage位置异常。（3）出现颈椎不稳、颈椎后凸畸形等。

以上几种现象中有任何一项存在即可考虑施行再次手术。但再次手术的决定仍应该慎重，术前须结合患者的临床症状和影像学检查进行详细的评估。该患者从第一次术后影像学资料可以看出Cage脱落、颈椎不稳、后突畸形，且临床证状严重，所以采取了翻修手术。

2.2 翻修原因分析

袁文[2]等分析颈椎内固定后翻修手术的原因包括：（1）减压不彻底，术后新形成或进展的病变可能会再次对脊髓和神经根产生压迫，Tokuhashi[3]报道过相关病例。（2）植骨不融合和假关节形成；（3）内植物并发症,使得颈椎前柱承重能力减弱，产生持续性的疼痛、畸形和神经刺激症状[4]。（4）相邻节段椎体继发性退变合并脊髓压迫等等。而与内植物有关的并发症大多为医源性的，如螺钉植入椎间隙或Cage位置不当，螺钉置入不当导致松动或滑脱等等[5,6]。笔者认为：该患者首次手术中出现螺钉置入椎间隙，导致椎体不稳，Cage脱落即为医源性并发症，而且，手术中置入的Cage过长，达两个椎体高度，只在C3～7椎体有螺钉固定，值得商榷。

2.3 颈椎翻修手术的目的是纠正畸形，获得牢固的骨性愈合以恢复神经功能，解除疼痛。由于患者第1次手术失败，前路钢板较短，待畸形纠正后更换更适合的Cage和更长的钢板；后路用钉棒系统加强固定，目的就是为了获得更可靠的固定，最终获得骨性融合。

2.4 翻修手术面临的问题有

Cage取出后的较大骨缺损，如何获得足够的植骨材料并保证融合；颈椎生理曲度如何恢复；手术时间长，失血量大，患者是否耐受；是否需要后路固定和融合等等。在该例手术中我们采用自体髂骨植骨，以利骨性愈合；在植骨前恢复颈椎曲度，但不强求一定恢复正常曲度，以免引起神经损伤；由于单纯前路手术并不能使颈椎获得可靠的稳定，所以我们采用了前后联合固定。

综上所述，该患者需二次翻修手术的主要原因为内植物置入不当。如何有效避免此类并发症的发生，是值得每个脊柱外科医生思考的。此例翻修手术的探索与研究，既为我们积累了手术经验，更为重要的是在其中得到反思，以杜绝那些可以避免的翻修手术。

[1]谢 宁,谭 军,沈康平,等.颈椎椎间融合器翻修术[J].中华骨科杂志, 2003,23(9):558-561.

[2]袁 文,鲍 迭,叶晓健,等.颈椎前路手术后翻修术[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(3):136-139.

[3]Tokuhashi Y,Ajiro Y,Umezawa N.A patient with two re-surgeries for delayed myelopathy due to progression of ossification of the posterior longitudinal ligaments after cervical laminoplasty[J].Spine,2009,34(2):101-105.

[4]Lind BI,Zoega B,Rosén H.Autograft versus interbedy fusion cage without plate fixation in the cervical spine:a randomized clinical study using radiostereometry[J].Eur Spine J,2007,16(8):1 251-1 256.

[5]袁 文,贾连顺,陈穗玉,等.AO颈椎前路带锁钢板内植物并发症[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(2):103-104.

[6]陈德玉,贾连顺,袁 文,等.颈椎前路带锁钢板临床应用的并发症及预防[J].中华骨科杂志,2001,21(5):287-289.