腹腔冲洗温度及冲洗方式对胃肠手术术后体温及并发症的影响

潘 严

(扬州大学附属泰兴医院手术室,江苏泰兴,225400)

体温降低在胃肠道手术中很常见,有报道称, 围术期体温过低对患者的预后影响极大[1]。本文通过胃肠道术中采用常温和近体温2种不同腹腔冲洗液和不同的冲洗方式,观察对患者体温及术后并发症的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本院2011年7月～2012年2月急诊胃肠道手术为研究对象,共34例。术中探查:胃、十二指肠自发穿孔15例,车祸或外伤致胃肠穿孔、破裂19例。将患者随机分为2组。对照组16例,男10例,女6例,平均年龄(59.4±11.8)岁;实验组18例,男13例,女 5例平均年龄(61.2±8.3)岁。2组一般情况无统计学差异。

1.2 麻醉方法

使用全凭静脉麻醉。诱导:咪达唑仑0.1 mg/kg 、异丙酚 1 mg/kg 、舒芬太尼 15 μ g、维库溴铵1 mg/kg,静脉注射后气管插管,术中异丙酚、舒芬太尼和维库溴铵泵注维持麻醉,以6～8 mL/(kg·h)乳酸林格氏液和羟乙基淀粉130/0.4(万汶)补充血容量。缝合皮肤时停止麻醉药物,术中常规心电监测,术后送麻醉恢复室复苏。

1.3 方法

对照组关腹前用室温生理盐水冲洗碗冲洗腹腔;实验组用FYL-YS-50L型恒温箱(北京福意电器有限公司生产)预加热至37℃的生理盐水接冲洗装置匀速冲洗腹腔。术中设定室温23℃。

1.4 数据记录

2组患者分别在全麻插管后10 min、腹腔冲洗前、术毕、术毕30 min时采用手提式红外电子耳温计(德国BRAUN,IRT4020)测量鼓膜温度,并同时记录手术时间、腹腔冲洗时间、冲洗液量、麻醉药物用量、复苏拔管时间,统计术后1h内出现寒战、烦躁躁动情况,随访术后肠通气时间,术后24、48 h时切口疼痛程度和术后其他并发症。

1.5 统计及统计学方法

寒战程度按Wrench分级[2]:1级为竖毛或/和外周血管收缩或/和外周青紫,但无肌颤;2级为一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤;4级为全身肌颤。切口疼痛程度采用患者主诉疼痛视觉模拟评分(VAS,0～10分)。

2 结 果

2组患者手术一般情况见表1。手术时间和冲洗时间等比较无统计学差异(P>0.05),但实验组所用冲洗量明显少于对照常温组(P<0.01)。

表1 2组患者手术一般情况比较(n, ±s)

表1 2组患者手术一般情况比较(n, ±s)

与对照组比较,＊＊P<0.01

组别 手术时间(min)冲洗时间(min)冲洗液量(mL)对照组 78.1±21.3 6.6±2.3 4281±1044实验组 85.3±23.5 7.4±1.7 3194±788＊＊

2组患者术中麻醉药物和用量类似,实验组术后复苏至气管导管拔除时间少于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组手术麻醉药物用量及复苏时间比较( ±s)

表2 2组手术麻醉药物用量及复苏时间比较( ±s)

与对照组比较,＊P<0.05

组别麻醉药物用量异丙酚(mg)舒芬太尼(μ g)维库溴铵(mg)复苏拔管时间(min)对照组 334.4±78.4 64.0±10.6 12.6±2.2 51.3±8.6实验组 359.2±87.7 67.7±11.7 13.2±2.6 43.5±7.6＊

2组患者术中及术后鼓膜温度比较见表3。腹腔冲洗前、术毕时2组体温均呈持续下降趋势(P<0.01),术毕30 min时2组体温均开始回升,但仍低于术初全麻插管后,对照组术毕体温低于实验组(P<0.05),术毕30 min体温恢复略慢于实验组,但组间无统计学差异(P>0.05)。

表3 2组各时间点鼓膜温度(℃, ±s)

表3 2组各时间点鼓膜温度(℃, ±s)

组内与全麻插管后比较,＊＊P<0.01。

组别 全麻插管后 腹腔冲洗前 术毕 术毕30 min对照组(n=16)37.1±0.3 36.9±0.4＊＊ 36.3±0.3＊＊ 36.5±0.2＊＊实验组(n=18)37.0±0.4 36.8±0.3＊＊ 36.5±0.4＊＊ 36.7±0.4＊＊

实验组术后1 h寒战发生率、烦躁躁动率、肠通气恢复时间明显小于对照组(P<0.01,P<0.05),2组VAS评分比较无差异(P>0.05),见表4。2组术后均未发生其他严重并发症。

表4 2组术后情况比较(n, ±s)

表4 2组术后情况比较(n, ±s)

与对照组比较,＊P<0.05,＊＊P<0.01

组别寒战程度(n)1级 2级 3级 4级寒战发生率(n,%)烦躁、躁动(n,%)肠通气时间(h)VAS评分24 h 48 h对照组 4 3 1 1 9(56.3)7(43.8)25.1±5.2 6.3±0.5 4.3±1.2实验组 3 1 0 0 4(22.2)＊＊ 4(22.2)＊＊ 21.8±4.1＊ 6.1±0.2 4.5±0.8

3 讨 论

人体的正常体温为36.9～37.9℃,生理状态下可随年龄、昼夜、性别等有所变化,但变化幅度不超过1℃。人体采用2种调节方式维持体温相对稳定,即自主性体温调节(如发汗、战栗等)和行为性体温调节(如增减衣着、活动等)。人体的自主性体温调节中枢在下丘脑,鼓膜温度的变化与下丘脑温度的变化一致,故鼓膜温度可代表脑组织温度。

手术患者体温常受多种因素影响,术时衣着、手术季节、手术前后转运、术中补液输血、手术室温、手术部位、手术时间、麻醉方式等均对患者的体温产生不同的影响。因患者在麻醉时行为性体温调节功能丧失,自主性体温调节中枢受到抑制,所以不少研究报导[3-4]手术时患者常出现体温降低,这也在本研究中得以体现。围术期低体温虽然使组织器官代谢率降低,对机体生理功能有一定保护作用,但根据目前的研究结果[1,5],过低体温对患者带来的更多是副作用,且危害相当广泛,如凝血功能异常、酸中毒、低血压、心律失常、麻醉苏醒延迟、术后寒战烦躁、免疫力降低、伤口感染、延长住院时间等并发症。

近年来体温问题得到了临床的关注,不少研究开始注重术中低体温的防护,以期降低麻醉和手术并发症[6-7]。本文以胃肠穿孔手术为主要研究对象,是鉴于此类腹部感染手术术毕需常规大量生理盐水反复冲洗腹腔,清除积血、食物残渣和胃肠液,以减少术后腹腔脓肿和切口感染等并发症,故而发生术中体温降低的几率更高。有文献表述[1],术中体温低于36℃的发生率为50%～70%。从本组资料看,发生率小于此程度,术中体温降低≥1.0℃者8例(其中对照组7例,实验组1例,最高降低1.5 ℃),占 23.5%(8/34),体温低于36℃的发生率为20.6%(7/34)。其原因可能与手术时间不长、术前病房温度与手术室室温相差不多有一定关系。

通过本组资料说明,在麻醉、手术方式、手术时间等相同条件下,冲洗液温度和冲洗方式对患者体温确有一定影响。实验组因为冲洗方式改进,改常规手动冲洗碗大量灌洗腹腔为连续匀速冲洗,尽管冲洗剂量明显减少,但2组术后切口愈合、感染率并无异常,说明少量多次连续冲洗效果并不逊于大量少次冲洗,依然可起到初步清洁腹腔之功效。虽然2组患者在腹腔冲洗后体温均有所降低,但实验组术毕时体温降低程度明显小于对照组,表明通过冲洗液加温和冲洗方式改进(亦减少了冲洗量)可减少灌洗腹腔时机体热量的散失,这也直接导致了术后体温回升的不同和麻醉清醒期间寒战和躁动率的差异。相比实验组,对照组术后气管拔管时间延长,是因为对照组术毕体温低,机体生化代谢酶活性可能抑制度更高,肝肾功能受影响,药物代谢相对较慢所致[8]。

从术后调查看,冲洗液加热后匀速冲洗可以避免大量冷水短时间内对胃肠脏器的剧烈刺激,减少胃肠痉挛程度,有利于术后肠蠕动的恢复。术后通气提早,可促进肠道血运和渗出吸收,理论上可减少术后疼痛、肠粘连及腹腔感染等并发症的发生,但因本组样本量不大,术后相关并发症不多,其影响有待进一步证实。

[1]刘小颖,吴新民.围术期低体温[J].中华麻醉学杂志,2003,23(9):712.

[2]Wrench I J,Sing H P,Dennis A R,et al.The minimum effective doses of pethidine and doxapram in the treatment of post-anaesthetic shivering[J].Anaesthesia,1997,52(1):32.

[3]康孝荣,王保国,王恩真.全麻下核心及体表温度的变化[J].中华麻醉学杂志,2000,20(7):399.

[4]刘 鹏,程晓冬,高 威,等.全麻下患者手术期体温变化的研究[J].中国实用护理杂志,2004,20(2):3.

[5]陶一帆,郭向阳.围术期低体温及其最新研究进展[J].中国微创外科杂志,2011,11(4):312.

[6]吴美燕.腹腔镜下胆囊切除术中2种腹腔冲洗方法的比较[J].护士进修杂志,2011,26(04):353.

[7]费 敏,诸杜明,葛圣金,等.术中输注氨基酸对硬膜外阻滞复合全麻开胸手术患者围术期体温的影响[J].中华麻醉学杂志,2006,26(12):1061.

[8]温海明,代冬梅,詹锦六,等.体温对国产维库溴铵体内清除过程的影响[J].中华麻醉学杂志,2003,23(3):182.