米非司酮、甲氨蝶呤联合中药治疗异位妊娠50例

娄 凌，欧阳爱林，柯金秀

（彭泽县妇幼保健院妇产科，江西 彭泽 332700）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，临床治疗以手术切除患侧输卵管为主，以达到最佳的临床治疗效果，但手术治疗的弊端为创伤性大、并发症多，费用较高，且降低育龄妇女的生育概率，给此类妇女造成严重的心理及精神负担。2009年2月至2011年5月，笔者采用米非司酮、甲氨蝶呤联合中药治疗异位妊娠患者50例，并与用甲氨蝶呤治疗的38例作对照，报告如下。

1 对象与方法

1.1 入选条件

1）生命体征稳定，无明显腹腔内出血表现；2）经彩色多普勒超声检查异位妊娠包块直径≤4 cm；3）血 β-HCG＞2000 U·L-1；4）肝、肾功能正常，白细胞、血小板计数在正常范围内。

1.2 研究对象

选择在彭泽县妇幼保健院住院的异位妊娠患者88例，均符合以上入选条件。将88例患者按不同的治疗方法分为2组:观察组50例，年龄18～36（25.0±4.9）岁，孕 4.0～9.1（6.7±2.0）周，孕 1～6（2.9±1.9）次，产 0～2（0.9±0.6）次；对照组 38 例，年龄 19～39（27.0±4.4）岁，孕 4.5～8.3（6.0±2.4）周，孕 1～7（3.0±2.1）次，产 0～2（1.0±0.4）次。2 组患者的年龄、孕周及孕次、产次比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法

观察组采用米非司酮、甲氨蝶呤联合中药治疗。米非司酮（北京紫竹药业，批号:43090811）50 mg·12 h-1口服，共 3 d；甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药有限公司，批号:11080711）0.4 mg·kg-1·d-1，于第 1、3、5、7天共4次肌内注射，并于口服米非司酮第2天加服中药，其方药组成为:丹参15 g，赤芍15 g，桃仁 9 g，蒲黄 10 g，败酱草 20 g，三棱 9 g，莪术 9 g，无灵脂10 g，天花粉20 g，蜈蚣（去头足）2条，如阴道流血时间长伴低热加金银花15 g，连翘15 g，仙鹤草 20 g。1 剂·d-1，连服 7～10 d。对照组采用甲氨蝶呤0.4 mg·kg-1·d-1，于第 1、3、5、7 天共 4 次肌内注射，若β-HCG水平在治疗后第7天高于第4天则重复给药1次，用量及用法同前。

1.4 随访

患者治疗有效，疗程结束复查肝、肾功能及血、尿常规正常后出院。通过信件和电话方式联系。以后每7～10 d回本院监测血β-HCG至正常，彩色多普勒超声检查包块消失为止。如需生育者，出院后3～6个月来本院行输卵管造影检查。

1.5 观察指标

观察2组患者治疗前、治疗4周后血清β-HCG水平的变化及治疗后阴道流血停止时间、腹痛消失时间、盆腔包块消失时间的情况。

1.6 疗效评定标准

有效:用药半个月内症状消失，包块缩小≥50%～60%，血β-HCG下降＞50%；无效:用药半个月出现手术指征而行手术治疗患者[1]。

1.7 统计学方法

2 结果

观察组有效41例，有效率为82.0%；治疗后9例腹痛加重，β-HCG持续上升，改行腹腔镜或剖腹手术。41例患者中，阴道流血停止时间为7～24 d，腹痛消失时间为3～18 d，盆腔包块消失时间为8～39 d，血清β-HCG恢复正常时间为7～28 d。对照组有效23例，有效率为60.5%；治疗后15例腹痛加重，β-HCG持续上升，改行腹腔镜或剖腹手术。23例患者中，阴道流血停止时间为10～30 d，腹痛消失时间为4～22 d，盆腔包块消失时间为 12～45 d，血清 β-HCG恢复正常时间为11～36 d。2组有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组治疗4周后血清β-HCG水平明显低于对照组（P＜0.05）。 见表 1。

表1 2组治疗前后血清β-HCG水平的比较，U·L-1

表1 2组治疗前后血清β-HCG水平的比较，U·L-1

*P＜0.05与对照组比较。

组别 n 治疗前 治疗4周后观察组 41 2090.6±807.2 786.5±427.5*对照组 23 2142.4±767.3 1028.6±247.7

观察组治疗后阴道流血停止时间、腹痛消失时间、盆腔包块消失时间均低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗后阴道流血停止时间、腹痛消失时间、盆腔包块消失时间的比较 ，t/d

表2 2组治疗后阴道流血停止时间、腹痛消失时间、盆腔包块消失时间的比较 ，t/d

*P＜0.05与对照组比较。

组别 腹痛消失时间 盆腔包块消失时间n 阴道流血停止时间观察组 8.2±2.1* 20.3±5.2*对照组 12.6±4.2 28.5±7.141 11.2±3.5*23 17.3±4.6

随访3～6个月，观察组34例、对照组19例在停药4～6周后月经来潮；观察组29例、对照组15例于出院3～6个月来本院行输卵管造影检查，均通畅；观察组24例要求生育者有12例宫内受孕，对照组12例要求生育者有5例宫内受孕。

不良反应:2组患者均表现为胃肠道反应，观察组 10例（24.4%），对照组 12例（52.2%），2组胃肠道反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

异位妊娠近年发病率有上升趋势，且未生育者的发病率也有所增加，故保留患者的生育功能显得尤为重要，手术治疗有创伤性，且降低生育功能，保守治疗降低了并发症，最大限度保留了输卵管的结构和功能，达到保留生育功能的目的。随着血清β-HCG监测敏感性的提高和阴式B超的普遍应用，异位妊娠的早期诊断有了较大提高，为保守治疗争取了时间。目前，国内已有甲氨蝶呤并米非司酮配伍中药保守治疗异位妊娠成功的文献[1]报道。

甲氨蝶呤的药理作用是抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻［2］。甲氨蝶呤治疗异位妊娠的作用主要表现在抑制滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成，导致胚胎死亡。米非司酮是孕激素拮抗剂，可以竞争性抑制蜕膜组织中的孕酮受体，导致网状纤维溶解，使胚囊易于剥脱。二者协同作用，可加速绒毛、胚囊坏死，达到较好的治疗效果。中药主要作用在于活血化瘀，凉血止痛，促进妊娠包块吸收。现代药理研究［3］表明，丹参、桃仁等活血化瘀药物具有改善微循环、增加血管通透性、促进妊娠包块吸收的作用；三棱、莪术能提高血浆纤溶酶活性和单核巨噬细胞吞噬功能，促进蛋白质回收，软化胚胎组织，吸收包块周围瘀血，有利于甲氨蝶呤发挥作用；蜈蚣有明显地抗垂体及抗绒毛膜促性腺激素的作用；天花粉能使胎盘绒毛滋养细胞变性坏死，有协同甲氨蝶呤、米非司酮杀胚作用，缩短疗程，提高疗效［4-6］。

任贵香等[1]报道，甲氨蝶呤配合中药治疗异位妊娠成功率达91.1%，不良反应小，疗程比单用甲氨蝶呤短。本研究结果显示，观察组有效率为82.0%，高于对照组的 60.5%（P＜0.05），虽能与文献［1］报道的治愈率有一定的差异，但此结果进一步提示中西医结合治疗能使血β-HCG下降幅度更明显，包块缩小或消失更快，同时也证实中药具有化瘀散结、促进包块吸收的作用。

综上所述，甲氨蝶呤、米非司酮联合中药治疗异位妊娠较单纯用西药效果显著，既克服了单纯中药杀胚效果缓慢的缺陷，又弥补了单纯西药治疗不能使孕囊包块吸收的不足，联合用药保守治疗具有异曲同工之效，且避免了手术麻醉风险与术后并发症的发生。另外，中西医联合保守治疗方案具有可行性，减少了患者痛苦，改善了患者生存质量，为异位妊娠药物治疗开辟了一条新途径。

［1］任贵香，刘学逊.甲氨喋呤配合中药治疗异位妊娠85例分析［J］.中国民康医学，2009，21（10）:1133，1153.

［2］欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21（1）:59-60.

［3］洪莉，刘元姣.中西药联合治疗未破裂异位妊娠的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2004，24（11）:1018-1019.

［4］廖珍，陈光松，欧桂珍.三联疗法终止异位妊娠的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，2005，25（4）:358-360.

［5］芮广海，李辉.中药加米非司酮和甲氨喋呤治疗输卵管妊娠 31 例［J］.中国中西医结合杂志，2005，25（7）:666-667.

［6］张培芹.米非司酮与甲氨喋呤分别联合中药保守治疗45 例异位妊娠的临床分析［J］.中国民康医学，2009，21（19）:2430-2431.