恶性高热的临床救治
2012-09-28戢文利林兆奋
戢文利 林兆奋
短暂性脑缺血(TIA)有进展为缺血性卒中的风险，是脑梗死的先兆症状，也是治疗干预的最佳时机。未经治疗的TIA患者1/3发展成为脑梗死，1/3反复发作，1/3可自行缓解。TIA病程可逆，对于TIA患者进行快速危险等级分层并积极进行干预可防止脑梗死的发生，如何正确评估、处理应对TIA是临床医生尤其是急诊医生面临的难题。
1 TIA的新定义
新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不超过1 h，且无急性梗死的证据［1］。该定义还指出，不管症状持续时间有多久，如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。TIA的新定义摒弃了以往“症状缓解预示无组织损伤”的观点，更关注于TIA的病理生理学进程。TIA尽管呈现一种早期“良性”表现，但有发展为卒中的风险。因此，有学者建议将TIA称为警兆性脑梗死（threatening infarct of the brain，TIB）。TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发展为缺血性卒中的危险。
2 TIA的风险分级策略
2.1 风险评分
到目前为止共有三种TIA风险评分方法。（1）California score：年龄超过60岁、糖尿病、症状持续超过10 min、有软弱无力症状、语言功能损害（发音困难或失语）5个因素可以作为卒中的预测指标［2］。这些指标出现越多提示卒中的风险越高。（2）ABCD评分法［3］，该评分总分为6分，其ABCD分别代表：A 年龄（超过60岁=1分）、B血压（收缩压>140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg为1分）、C临床症状（单侧肢体无力为2分，不伴肢体无力的语言障碍为1分，其他为0分）、D症状持续时间（≥60 min为2分，10～59 min为1分，<10 min为0分）。ABCD评分>3的患者卒中风险大大增加。（3）ABCD2评分法。该方法是在ABCD评分法的基础之上增加了“糖尿病=1分”，从而使总分达7分。高危（6～7分）、中危（4～5分）和低危（0～3分）的患者在TIA 后2 d内卒中的发生率分别为8.1%、4.1%和1.0%；7 d内发生卒中发生率分别为11%、5.9%和1.2%；90 d内发生卒中发生率分别为17.8%、9.8%和3.1%［4］。该评分方法提出后即受到学者们的关注，一项回顾性研究分析显示，ABCD2评分略优于ABCD评分方法，更能准确地预测TIA患者卒中风险［5］。国内的研究也显示，ABCD2评分值越高，2、7、90 d卒中发生率就越高［6］。
作为简单、有效的预测方法，风险评分能够有效地识别卒中高危患者。然而，风险评分的来源与验证是基于已经获得医疗干预的患者，而不能完全反应疾病的自然发展。对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素患者，单用风险评分是明显不足的，还需要其他临床检测［7］。
2.2 扩散加权磁共振成像（DWI）
TIA患者即使症状得到缓解，仍然会有梗死发生［8］。症状24 h内得到缓解的患者几乎有一半DWI结果异常［9］。DWI结果一旦出现异常就证明脑血管發生缺血。研究显示，伴有DWI异常的患者血管意外的发生率增高一倍，如果此时症状持续超过1 h，则风险增加4倍［10］。
DWI作为一种诊断脑缺血的有效手段，与临床评分是否存在相关性？临床评分是否能够准确反映DWI异常？研究显示，DWI异常与临床风险评分系统的一些指标，如症状持续时间、语言异常和肢体无力存在相关性［11］。症状持续时间<5 min的患者无DWI异常，症状持续时间越长DWI异常的可能性就越大［12］。但是，DWI异常与年龄、高血压和糖尿病未发现相关。总体来讲，DWI异常与临床评分包括California、ABCD和ABCD2之间并不存在相关性，临床评分并不能准确反映DWI异常。因此，DWI应该作为一个独立于临床评分之外的补充预测因素［13］，用于TIA患者的卒中风险评估。在重视患者临床评分的同时，积极行DWI检查发现影像异常，及早干预能够改变患者预后。
2.3 血管成像
TIA患者中有超过14%存在严重的（>50%）特定区域的血管狭窄［7］。而严重的血管狭窄又是TIA继发卒中的高危险因素。TIA伴有颈动脉病变，90 d内发生卒中的比例高达20.1%［14］。颅内血管栓塞并有DWI异常的TIA患者，90 d内卒中发生率高达32.6%［15］。Purroy等［16］的研究表明，严重的血管阻塞可作为一个独立的预测指标，用以评估TIA短期内（7 d）发生卒中的风险。
血管的检查可以通过B型超声或通过多普勒超声检查血管内血流的速度与方向。近期的一项研究，对1823例TIA患者进行经颅多普勒超声检查发现，8.8%的患者存在颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压和糖尿病无相关性。经颅多普勒超声检查应列为TIA患者的初始应对措施［17］。
3 TIA的急诊应对
TIA患者多表现为阴性的症状（功能丧失的症状，如偏瘫、偏身感觉缺失、单侧肢体无力、一过性黑矇及语言障碍等），持续一般不超过1h。详细病史、体格检查及适当的辅助检查有助于TIA的正确诊断。患者的病史可对病因提供重要线索，如：颈部的外伤史及疼痛提示动脉剥离。偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛症状同侧，而且多为阳性症状（功能增强的症状，如闪光、感觉异常或肢体摇摆）。但有时头痛症状迟发或缺失而难以与TIA鉴别。严重的低血糖可导致患者出现短暂的局部神经障碍的表现，当血糖恢复时症状可消失。因此，美国神经障碍与中风协会建议对血糖低于50 mg/dl的患者不使用溶栓治疗［18］。
判斷TIA患者是否需要住院是急诊医生面临的问题。2006年，美国国家卒中协会提出了TIA患者住院治疗的指导方案［19］。该方案建议对过去24～48 h内首次发生的TIA，明确提出需考虑住院治疗。对近期内的（1周）TIA，如存在以下状况也推荐住院，包括：渐强的TIA、症状持续超过1 h、有症状的颈动脉狭窄（>50%）、存在已知的心源性栓子、存在已知的高凝状态以及临床评分的高风险状态。
总之，过去的十几年里人们通过大量的回顾性、前瞻性的研究，充分认识到了TIA发展为卒中等意外的风险，从而更加注重其临床的诊断与处理策略。从某种程度上讲，TIA应当象“不稳定性心绞痛”一样得到及时的医疗处理。
参考文献
［1］Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack-proposal for a new definition ［J］. N Engl J Med, 2002, 347(21):1713-1716.
［2］ Johnston SC, Gress DR, Browner WS, et al. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA ［J］. JAMA, 2000, 284(22):2901-2906.
［3］ Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E, et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack ［J］. Lancet, 2005, 366(9479):29-36.
［4］ Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack ［J］. Lancet, 2007, 369(9558):283-392.
［5］ Tsivgoulis G, Vassilopoulou S, Spengos K. Potential applicability of ABCD score in triaging TIA patients ［J］. Lancet, 2007, 369(9567):1082-1083.
［6］ 张振, 张东君, 徐宁,等. ABCD2评分法预测短暂性脑缺血发作患者脑梗死的风险［J］. 山东大学学报：医学版, 2009, 47(9):89-92.
［7］ Cucchiara BL, Messe SR, Taylor RA, et al. Is the ABCD score useful for risk stratification of patients with acute transient ischemic attack ［J］. Stroke, 2006, 37(7):1710-1714.
［8］ Johnston SC. Clinical practice. transient ischemic attack ［J］. N Engl J Med, 2002, 347(21):1687-1692.
［9］ Kidwell CS, Alger JR, Di Salle F, et al. Diffusion MRI in patients with transient ischemic attacks ［J］. Stroke, 1999, 30(6):1174-1180.
［10］Purroy F, Montaner J, Rovira A, et al. Higher risk of further vascular events among transient ischemic attack patients with diffusion-weighted imaging acute ischemic lesions［J］. Stroke, 2004, 35(10):2313-2319.
［11］ Redgrave JN, Schulz UG, Briley D, et al. Presence of acute ischaemic lesions on diffusion-weighted imaging is associated with clinical predictors of early risk of stroke after transient ischaemic attack ［J］. Cerebrovasc Dis, 2007, 24(1):86-90.
［12］ Engelter ST, Wetzel SG, Bonati LH, et al. The clinical significance of diffusion-weighted MR imaging in stroke and TIA patients ［J］. Swiss Med Wkly, 2008, 138(49/50):729-740.
［13］ Purroy F, Begué R, Quílez A, et al. The California, ABCD, and unified ABCD2 risk scores and the presence of acute ischemic lesions on diffusion-weighted imaging in TIA patients ［J］. Stroke, 2009, 40(6):2229-2232.
［14］ Eliasziw M, Kennedy J, Hill MD, et al. Early risk of stroke after a transient ischemic attack in patients with internal carotid artery disease ［J］. CMAJ, 2004, 170(7):1105-1109.
［15］ Coutts SB, Simon JE, Eliasziw M, et al. Triaging transient ischemic attack and minor stroke patients using acute magnetic resonance imaging ［J］. Ann Neuro, 2005, 57(6):848-854.
［16］ Purroy F, Molina CA, Montaner J, et al. Absence of usefulness of ABCD score in the early risk of stroke of transient ischemic attack patients ［J］. Stroke, 2007, 38(3):855-856.
［17］ Meseguer E, Lavallée PC, Mazighi M, et al. Yield of systematic transcranial Doppler in patients with transient ischemic attack ［J］. Ann Neurol, 2010, 68(1):9-17.
［18］ National Institute of Neurologic Disorders in Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke ［J］. N Engl J Med, 1995, 333(24):1581-1587.
［19］ Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, et al. National Stroke Association guidelines for the management of transient ischemic attacks ［J］. Ann Neurol, 2006, 60(3):301-313.
（收稿日期：2012-01-07）
（本文編辑：何小军）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.031
作者单位：277102 山东省枣庄,枣庄市市立医院急救中心(程文伟)；南方医科大学生物技术学院(李金龙)
通信作者：李金龙，Email：lijinlong@fimmu.com
中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8
P915-917
