银杏叶提取物治疗重症急性胰腺炎的疗效分析

张志强 陈晓丽 卢云锋

【摘要】目的 探索银杏叶提取物治疗重症急性胰腺炎(SAP)的机制和效果。方法 采用前瞻性病例对照研究。安阳市人民医院2006年12月至2010年10月收治的符合入选标准的重症急性胰腺炎患者54例，随机分为两组，两组资料具有可比性。银杏叶提取物+综合治疗组(治疗组)25例，完成实验过程21例。单纯综合治疗组(对照组)29例，完成实验过程23例。综合治疗包括应用生长抑素、抗生素等，治疗组在此基础上每日静滴银杏叶提取物87.5 mg。于治疗前，治疗后第3天、7天，检测两组血TNF-α、IL- 6、淀粉酶水平；检测治疗前和治疗后第7天血清MDA水平，Balthazar CT评分；观察两组腹痛、腹胀、压痛变化；比较胰腺感染发生率。所有实验数据应用SPSS 11.0统计软件处理，计量资料使用重复测量资料方差分析和成组t检验行统计分析；计数资料以χ2检验行统计分析。结果 治疗组第3天、7天血TNF- α、IL- 6、血淀粉酶水平均低于对照组(P＜0.05，P＜0.01)；第7天血清MDA水平，Balthazar CT评分低于对照组(P＜0.05)；治疗组腹痛、腹胀、压痛消失的时间短于对照组(P＜0.01)；治疗组胰腺感染发生率低于对照组(Ｐ＜0.05)。结论 银杏叶提取物能明显减轻SAP患者的细胞因子释放，抑制氧化应激，清除体内氧自由基，迅速缓解患者临床症状，防治胰腺感染和坏死，抑制病情发展。

【关键词】银杏叶提取物；重症急性胰腺炎；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素-6；丙二醛；细胞因子；氧自由基；氧化应激

Clinical study on severe acute pancreatitis treated with ginkgo biloba extract ZHANG Zhi-qiang, CHEN Xiao-li, LU Yun-fen. Department of General Surgery, the People s Hospital of Anyang City, Xinxiang Medical College, Anyang 455000, China

【Abstract】Objective To investigate the therapeutic effect and function mechanism of ginkgo biloba extract(EGb) for severe acute pancreatitis.Methods Fifty-four patients, who were diagnozed according to the inclusion criteria, were divided into two groups at random. They were from the People's Hospital of Anyang City from November 2006 to December 2010. In treatment group, 25 patients were treated with integrated EGb and other comprehensive treatment group , and 21 patients completed the treatment; in the the contrast group, the 29 patients were trested with simple comprehensive treatment group, and 23 patients completed the treatment. Comprehensive therapy included Somatostatin and antibiotic, ect. Besides the comprehensive therapy，patients in the treatment group were intra-venously infused with 87.5 mg EGb everyday. Before the day of treatment, on the 3rd and 7th day after the treatment，blood TNF-α，IL-6 and amylase level were determined. Blood MDA level was measured and Balthazar CT grades was observed before the day of treatment and on the 7th day after the treatment. Abdominal pain, abdominal distension and tenderness were observed. Pancreatic infection incidence rate was compared between the two groups. All experimental data were processed with SPSS version 11.0 statistical software. Quantitative data were analyzed by Repeated Measurement ANOVA or t-test. Count data were analyzed by χ2 test. Results The values of blood TNF-α，IL-6 and amylase level were significantly lower in treatment group than in contrast group on the 3rd and 7th day after the treatment (P＜0.05). The values of blood MDA and Balthazar CT grades were significantly lower in treatment group than in the contrast group on the 7th day after the treatment(P<0.05). There was a significantly shorter period of abdominal pain, abdominal distension and tenderness in treatment group than in contrast group. (P<0.01). The pancreatic infection incidence rate of the treatment group was lower than that of the contrast group (P<0.05). Conclusions EGb could alleviate notably the cytokine release, restrain oxidative stress and remove the free oxygen factor, prevent and treat Pancreatic infection and necrosis.

【Key words】Ginkgo biloba ; Severe acute pancreatitis; TNF-α; IL-6; MDA ; Cytokine ; Free oxygen factor ; Oxidative stress

重症急性胰腺炎(SAP)，为始于局部而累及全身的炎性疾病，发病凶险，病死率高^［1］ 。迄今尚无一种疗法能有效控制SAP病情进展。Gomez－Cambronero 等^［2］认为两大途径即促炎细胞因子和氧化应激，共同在胰腺损伤、局部或全身并发症中发挥了至关重要的作用，可能起着扳机样作用。本文选择了对重症急性胰腺炎病情发展具有重要指示意义的TNF-α、IL-6、MDA、Balthazar CT评分等为指标，从细胞因子和氧化应激的角度，去探讨银杏叶提取物对重症急性胰腺炎急性全身炎症反应期患者的疗效和作用机制。

1 材料与方法

1.1 一般资料

所观察对象为安阳市人民医院2006年12月至2010年10月因重症急性胰腺炎入院，符合入选标准的患者54例，两组患者既往均无明显心、脑、肺、肝、肾等主要脏器疾病及糖尿病，自身免疫性疾病、周围血管病和肿瘤等。随机（随机数字法）分为两组，银杏叶提取物结合综合治疗组(治疗组)入选25例，共完成实验过程21例，剔除4例。综合治疗组(对照组)29例。共完成实验过程23例，剔除6例。治疗组男15例，女6例，年龄(48±14)岁，非胆源性胰腺炎12例，胆源性胰腺炎9例。对照组男14例，女9例，年龄(52±13)岁；其中非胆源性胰腺炎13例，胆源性胰腺炎9例。两组患者性别比例，年龄，病因差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

两组患者重症急性胰腺炎诊断均按中华医学会胰腺外科学组1996年关于SAP的临床诊断及分级标准(二次方案)^［3］ Balthazar CT分级评分系统可以作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法，对急性胰腺炎临床分型及并发症有诊断价值。

1.3 纳入标准

符合重症急性胰腺炎诊断标准,并且在排除标准之外的患者。

1.4 排除标准

（1）不符合诊断标准或误诊的病例。（2）入院距起病时间超过72 h者。（3）年龄大于75岁或小于20岁者。（4）入院时病情已进入感染期或残余感染期者。（5）观察前怀疑合并其他急腹症者。（6）由于外伤、手术、肿瘤所致者。（7）有明显凝血功能异常或出血倾向患者。（8）入院前已应用生长抑素或中药治疗者。

1.5 剔除标准

（1）在治疗过程中因各种原因不愿或不能坚持治疗的病例。（2）在治疗过程中因非胰腺感染原因中转手术或死亡的病例。

1.6 治疗方法及药物

1.6.1 治疗方法 单纯综合治疗组：诊断一旦确立后，立即给予重症监护、给氧、禁食、胃肠减压、抗休克、维持水电解质及酸碱平衡，使用生长抑素，应用抗生素；给予解痉止痛，肠外营养支持，有MODS者行器官功能支持。银杏叶提取物+综合治疗组：在综合治疗基础上，入院当日即应用银杏叶提取物，金纳多(Ginaton)注射液87.5 mg(25 ml)（德国威玛舒培博士药厂），加入生理盐水250 ml，静脉滴注，1次/d，应用7 d。

1.6.2 主要药物 银杏叶提取物为德国威玛舒培博士制药厂生产的金纳多(Ginaton) 注射液(17.5 mg/5 ml)，含24 %黄酮苷、6 %萜内酯(包括银杏内酯A、B、C、J 及白果内酯)及70%其他物质(果酸、糖等)。注射用生长抑素(3 mg/支)，由深圳市翰宇药业有限公司生产。抗菌药物使用注射用头孢他啶，甲硝唑注射液。

1.7 观察指标及方法

治疗前和治疗后第７天，Balthazar CT评分。腹部症状(腹痛、腹胀)及体征(压痛)从入院到消失的时间。观察胰腺感染发生情况。感染有无的判定标准^［4］：体温≥38℃，WBC ≥20×109 L-1 和腹膜刺激征范围≥2 个象限者，或CT上出现气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者。凡其中一項阳性即判定胰腺感染。患者治疗前采集外周静脉血，治疗后第3、7天清晨空腹采集外周静脉血，测定血淀粉酶、TNF-α、IL-6水平。血清TNF-α、IL-6采用ELISA法，试剂盒由深圳晶美生物有限公司提供。采集外周静脉血标本，4 ℃ 3000 r/min离心10 min，取血清-70℃保存备检，检测方法严格按试剂盒说明进行。治疗前，治疗后第7天清晨空腹采集外周静脉血，测定血浆丙二醛(MDA)水平。血清丙二醛的测定采用硫代巴比妥法，试剂盒由南京建成生物工程研究所提供，测试采用可见721分光光度计，严格按试剂盒说明书进行。

1.8 统计学方法

所有实验数据应用SPSS 11.0统计软件处理，计量资料均以均数±标准差 (x±s)表示，两组患者腹痛、腹胀、压痛消失天数比较采用成组t检验，两组血TNF-α、IL-6、淀粉酶、MDA、Balthazar CT评分比较采用重复测量资料方差分析；计数资料以χ2检验行统计分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血TNF-α水平变化

两种治疗措施均能有效降低TNF-α，治疗组降低更快。治疗前两组TNF-α经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗后第3天、第7天，治疗组TNF-α均明显低于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。见表1。

2.2 两组患者IL-6水平变化

两种治疗措施均能有效降低IL-6，治疗组降低更快。治疗前两组IL-6差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗后第3天、第7天，治疗组IL－6均明显低于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。见表2。

2.3 两组患者血MDA水平变化

两种治疗措施均能有效降低血MDA，治疗组降低更快。治疗前两组血MDA差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗后第7天，治疗组血MDA明显低于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组患者血液淀粉酶的水平变化

两种治疗措施均能有效降低血液淀粉酶，治疗组降低更快。治疗前两组血液淀粉酶差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗后第3天、第7天，治疗组血液淀粉酶均明顯低于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。见表4。

2.5 两组治疗前后Balthazar CT评分的变化

两种治疗措施均能有效降低Balthazar CT评分，治疗组降低更快。治疗前两组Balthazar CT评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗后第7天，治疗组Balthazar CT评分明显低于对照组(P＜0.05)。见表5。

2.6 两组患者腹痛、腹胀、压痛消失天数比较

治疗组腹部症状、体征消失天数均明显早于对照组(P＜0.01)。见表6。

2.7 两组胰腺感染发生情况比较

两组胰腺感染发生率，经四格表2检验，差异具有统计学意义，治疗组胰腺感染率明显低于对照组(P＜0.05)，见表7。

3 讨论

EGb主要有效成分24%为类黄酮和6%为萜内酯，前者有抗氧自由基的作用，后者有拮抗血小板活化因子( PAF)的作用，两者有协同作用。

细胞因子和炎症反应失衡理论在SAP发病机制中的重要地位现已得到公认。在诸多的细胞因子之中，TNF-α、IL-6与SAP的关系最为密切。TNF-α是炎症反应的启动介质，介导胰腺局部和全身炎症反应^［5］。在SAP病程中TNF-α是最早出现水平增高的炎症介质，且Jaworek等^［6］的研究结果已经证实，血浆TNF-α水平与SAP严重程度及预后呈正相关。长期以来，TNF-α都作为急性胰腺炎有力的生化指标，本研究数据表明，治疗前患者TNF-α水平明显升高，此后随着治疗进程逐渐降低，治疗组降低的速度较快,治疗后第3天、第7天，治疗组TNF-α均明显低于对照组，说明EGb能显著降低SAP患者血清TNF-α水平，对SAP患者有明显的治疗效果。EGb中的银杏内酯是天然高效PAF受体拮抗剂，其中银杏内酯B (BN52021)的作用最强。血小板活化因子(PAF)是一种以前体形式储于细胞膜内的磷脂分子，为膜脂的结构成分，是强力的脂质炎症介质。PAF的表达量与SAP发病之间存在着密切关系。研究表明，EGb能够降低SAP大鼠血浆血小板活化因子及内毒素含量^［7］。PAF对TNF-α释放具有刺激作用，而PAF的拮抗剂BN52021则能抑制TNF-α的释放^［8］，与本研究结果一致。Bedirli和Gokahmetoglu^［9］研究也发现AP大鼠给予N52021治疗能显著降低其AP的严重程度，与本研究结果一致。

IL-6是介导急性相反应的主要炎症因子， IL-6在免疫和炎症反应中执行广谱的调节功能，是促炎症细胞因子中最有价值预测SPA预后的指标。在急性胰腺炎时，血清IL- 6 浓度升高，其水平与胰腺炎的严重程度及并发症的发生率呈正相关^［10］。检测血清IL-6水平可作为早期诊断重症急性胰腺炎的有效指标之^［11］。Inagaki等^［12］研究了多种指标，评价它们在早期估计AP的严重程度中的作用，认为IL-6最佳。它在SAP发病后5 h即显著升高，且在血中容易检测，是具有较高灵敏度和特异性的指标，降低IL-6可显著改善胰腺的组织学评分。本研究数据表明，治疗前患者IL-6水平明显升高，此后随着治疗进程逐渐降低，治疗组降低的速度较快,治疗后第3天、第7天，治疗组IL- 6均明显低于对照组(P＜0.05，P＜0.01)。说明EGb能显著降低SAP患者血清IL-6水平，对SAP患者有明显的治疗效果。

Zeybek等^［13］研究表明，EGb通过抗氧化及清除氧自由基的机制，发挥对SAP的治疗作用。目前研究表明，氧化应激在AP的发病中发挥重要作用，还与胰腺炎时胰腺外器官的损伤有密切的联系。在AP发展中， OFR及其衍生物作为分子起源在胰腺损害的过程中起重要作用。在AP的炎症应答过程中，致炎因子和氧化应激发挥协同作用，致炎因子和氧化应激触发共同的信号传导通路，主要通过MAPK和NF-κB激活，导致了炎症的级联扩增^［14］。大量的研究表明，EGb可直接清除羟基，自由基和超氧阴离子，降低脂质过氧化物水平，保持机体超氧化物歧化酶水平。EGb可抑制多价不饱和脂肪酸的过氧化反应，保护细胞膜中的多价不饱和脂肪酸，起到保护细胞膜的作用；同时EGb还可保护膜蛋白，阻止MDA中的两个醛基与蛋白质中的自由氨基发生不可逆的共价聚合反应，起到进一步保护细胞膜的作用。 MDA是自由基攻击细胞膜不饱和脂肪酸的最终产物，可间接反映机体细胞受自由基损伤的程度。因此，自由基对机体损伤的程度可以通过检测血清MDA含量的变化进行间接评估。Abu-Hilal等^［15］认为血清MDA是早期预测急性胰腺炎严重程度的一个有效指标。本研究显示两组治疗前血清MDA均明显升高，两种治疗措施均能有效降低MDA，但治疗后，治疗组血清MDA值明显低于对照组(P＜0.05)，说明Egb能够拮抗SAP的氧化应激，清除机体内过多的自由基，抑制细胞膜的脂质过氧化反应，防止自由基对机体造成的一系列伤害。对减轻SAP病理过程起重要作用。

在AP的发病过程中，细菌乃至真菌的感染是影响疾病严重程度甚至病死率的重要因素。而肠道屏障功能受损通透性增强，造成肠内细菌移居到胰腺是胰腺感染的主要原因，即肠源性感染。继发感染后，胰腺炎症组织中业已活化的中性粒细胞和巨噬细胞在受到移位的内毒素和细菌的“攻击”后，释放大量的促炎因子、炎症介质、蛋白酶类和氧自由基等细胞“毒性因子”。一方面加重肠黏膜屏障本身的炎性损伤，促进细菌和内毒素的移位，形成恶性循环；另一方面，促炎因子进入血液循环，产生持续性炎症反应，并不断自我增强，构成“第二次攻击”，促使SIRS 和MODS发生。研究表明^［7］，EGb治疗实验性SAP后，内毒素血症减轻，肠道细菌易位率明显降低，而且肠黏膜的病理损害明显减轻，EGb能改善肠管血液循环，减轻肠组织过氧化损伤，保护肠黏膜屏障，降低肠黏膜通透性。本研究显示治疗组胰腺感染发生率明显低于对照组，治疗后治疗组与对照组组间比较，BalthtazarCT评分降低明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明EGb能够明显降低胰腺感染发生率，减轻SAP胰腺病理损害。估计这同EGb肠黏膜屏障保护作用有关。

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（收稿日期：2012-01-04）

（本文编辑：何小军）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.019

作者单位：455000 河南省安阳,新乡医学院附属安阳市人民医院普外科

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P878-882