持续低效血液透析与连续性血液净化在危重症患者治疗中的效果

程骏章 胡守亮 卢宏柱 莫继安 艾俊英 刘俊成 袁凡丽 陈蓉

【摘要】目的 比较持续低效血液透析（sustained low-efficiency dialysis, SLED）与连续性血液净化（continuous blood purification, CBP）在危重症患者治疗效果中的差异。方法 将长江大学附属第一医院96例危重症患者按血液净化方式的不同分为连续性血液净化（CBP）组和持续低效血液透析（SLED）组，比较两种治疗方式治疗后各项生化指标、住院天数、血流动力学参数、急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE）Ⅱ以及存活率和病死率的差异。结果 两种血液净化方式治疗后，两组患者血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、肌酐（Cr）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）水平，1 d、 2d、和7d 的APACHE Ⅱ评分均低于治疗前水平，差异具有统计学意义（P＜0.05）；SLED组与CBP组比较，患者的住院天数、生化指标、APACHE Ⅱ评分、血流动力学参数以及存活率和病死率差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 SLED具有CBP相似的血流动力学稳定性，且两者在危重症患者中的治疗效果相当，SLED为临床治疗危重症提供了一种更经济方便的方式。

【关键词】持续低效血液透析；连续性血液净化；危重症；治疗效果

Compariron of the therapeutic effect between sustained low-efficiency dialysis (SLED) and continuous blood purification (CBP) in critically ill patients CHENG Jun-zhang, HU Shou-liang, LU Hong-zhu, MO Ji-an, AI Jun-ying, LIU Jun-cheng, YUAN Fan-li, CHEN Rong. Departmeng of Nephrology, First Affiliated Hospital, Yangtze University, Jingzhou 434000, China

Corresponding author: HU Shou-liang, Email: rqsm514@163.com

【Abstract】Objective To compare the therapeutic effec between sustained low-efficiency dialysis (SLED) and continuous blood purification (CBP) in critically ill patients. Methods According to the treatment ways, 96 critically ill patients were divided into SLED group and CBP group. A comparison was made on the biochemical indicators, in-hospital duration, hemodynamic parameters, acute physiology and chronic health evaluation (APACHE-Ⅱ), the survival and the mortality rates. Results After treatment, the levels of serum creatine kinase isozyme MB (CK-MB), creatine kinase (CK), creatinine (Cr), glutamic-oxalacetic transaminase (AST), glutamate-pyruvate transaminase (ALT), APACHE Ⅱ score on the 1st, 2nd and 7th day were lower than those prior to the treatment in both groups(P＜0.05). There were no statistical differences in in-hospital duration, biochemical indicators, APACHE Ⅱ score, hemodynamic parameters, the survival rate and the mortality rate between the two groups (P＞0.05). Conclusions SLED has similar hemodynamic stability with CBP, and the two methods have similar treatment effects in critically ill patients. However, SLED can be relatively economical and convenient for critically ill patients in clinical.

【Key words】Sustained low-efficiency dialysis; Continuous blood purificatin; Critically ill; Therapeutic effect

急危重症是严重威胁人类健康和导致患者死亡的重要原因。随着血液净化技术的不断发展与进步，其在临床中的应用也越来越普遍，且血液净化技术的应用范围也在不断扩大。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）即现在的连续性血液净化（CBP）仍然是治疗危重症患者的最普遍方式^［1］，其在临床中的应用已较成熟。本研究通过比较持续低效血液透析（SLED）与CBP在急危重症患者治疗效果中的差异，从而为临床探索一种新的治疗急危重症患者的血液净化方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年6月到2010年6月长江大学附属第一医院肾内科住院行血液净化治疗的危重症患者96例，其中男47例、女49例，年龄24～75岁，（46.7±16.4）岁。原发病为：蛇咬伤12例，毒鼠强中毒3例，鱼胆中毒2例，安眠药中毒6例，工业酒精中毒17例，有机磷农药中毒54例，助壮素中毒2例。所有患者APACHE Ⅱ评分均>8分。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 （1）内外科综合治疗：根据患者病情给予个体化治疗措施，如禁食、胃肠减压、抗蛇毒血清、激素、阿托品、解磷定、以及护肝、护胃、抗感染等治疗。（2）血液净化疗法：根据患者的治疗方式分为：连续性血液净化（CBP）组50例和持续低效血液透析（SLED）组46例。所有患者均采用股静脉置管建立临时血管通路。CBP治疗选用德国贝朗公司的Diapact CRRT，CBP血流量控制在150～250 ml/min，超滤率控制在100～500 ml/h。置换液流量一般为2000～2500 ml/h；置换液配方为：每组0.9% NS 3000 ml+5% GS 1000 ml+25% MgSO4 3.2 ml+10% 葡萄糖酸钙30 ml，根据患者血清钾浓度决定是否加10%KCl 0～8 ml，根据血糖的值决定是否加胰岛素，治疗时间一般为24 h。普通血液透析机选用德国贝朗的Dialog+血透机，血液灌流器选用珠海健帆生物科技有限公司的HA230。SLED采用低血流速度（200 ml/min）和低透析液流速（300 ml/min），透析时间为每日8～12 h。透析液成分组成：钠 140 mEq/l, 碳酸氢盐 34 mEq/l, 钾 4.0 mEq/L, 钙 2.5 mEq/L。

1.2.2 临床观察指标 （1）两组分别于T0、T1、T2、T3、T4、T5时（分别为血液净化前、血液净化后30、120、240、480、720 min）记录患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）等血流动力学指标；（2）治療前后查血常规、肝肾功能、电解质等；（3）患者治疗前和治疗后24 h、48 h、 72 h的APACHE Ⅱ评分；（4）患者实际住院天数；（5）患者出院时情况：治愈、好转、死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料均以均数±标准差 (x±s)表示，采用成组t检验，治疗前后两组比较采用配对t检验，百分率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄、住院天数比较

两组患者年龄、性别以及住院天数差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后的生化指标比较

两组患者患者治疗前血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、肌酐（Cr）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）水平以及APACHE Ⅱ 评分比较均无统计学差异（P＞0.05）；采取CBP和SLED治疗后两组患者血清CK-MB、CK、AST、Cr以及ALT水平均低于治疗前水平，差异有统计学意义（P＜0.05），而治疗后两组各生化指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者血流动力学指标比较

治疗前两组患者血流动力学的指标差异无统计学意义。两组均于开始治疗后（T1）HR显著升高，MAP明显下降，CO、CI降低（P＜0.05）。治疗240 min（T3）后两组患者MAP均较治疗开始时（T1）明显增高（P＜0.05），而HR均较治疗开始时（T1）显著降低（P＜0.05）；治疗480 min（T4）后CO、CI均较治疗开始（T1～T3）明显增加（P＜0.05），见表3。

2.4 APACHE Ⅱ评分和治疗效果、预后比较

CBP组患者经治疗1 d、2 d和7 d后的APACHE Ⅱ 评分分别是（8.3±1.4）分、（6.6±1.0）分和（4.4±0.7）分，均低于治疗前的（14.7±3.8）分，差异具有统计学意义（P＜0.01），SLED组患者经治疗1 d、2 d和7 d后的APACHE Ⅱ 评分分别是（7.9±1.4）分、（6.2±1.1）分和（4.2±0.8）分，均低于治疗前的（14.1±3.8）分，差异具有统计学意义（P＜0.01）。而两组无论是治疗前还是治疗1 d、2 d和7 d后，其APACHE Ⅱ 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。CBP组50例患者治愈好转46例（占92.00%），死亡4例 （占8.00%）；SLED组46例患者治愈好转44例 （占95.65%）， 死亡2例（占4.35%）。两组患者病死率和治愈好转率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急危重症患者体内各种病原微生物或毒性物质蓄积是影响患者生存和预后的重要因素，血液净化可以有效清除上述物质而明显提高患者的生存率、改善患者预后^［2］。目前多种血液净化方式，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、持续血液滤过、血液灌流、血浆置换、连续性血液净化等得到了进一步的发展，每种血液净化方式都有其各自的清除能力和缺点。血液净化在危重症患者中作用体现在两个主要方面：人工支持衰竭的脏器和清除诱导危重症的体液介质^［3］。至于急危重症患者应如何选择最合适的血液净化方式，治疗时间应持续多长则应基于各种血液净化方式的效果和费用来综合考虑。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是30多年前由Kramer首次描述的一种简单动静脉超滤装置，并被成功用于利尿剂抵抗的容量负荷过重的患者^［4］。在这之后CRRT在临床中得到了广泛的应用，无论是肾脏疾病还是非肾脏疾病。有报道称，CRRT仍然是治疗危重症患者最普遍采用的方式^［1］，尤其对与血流动力学不稳定的危重患者更采用CBP治疗。张延祥等^［5］运用CBP治疗外科危重症患者，结果显示，CBP治疗外科危重症能清除TNF-α和改善预后，早期应用更为适当。王锦权等^［6］在研究CBP对多脏器功能障碍综合征患者评分和凝血功能的影响时，得出CBP是治疗MODS的有效手段之一，CBP治疗过程中抗凝技术的使用，对患者凝血-纤溶系统的恢复起着积极作用。

持續低效血液透析（SLED）是杂合式肾脏替代治疗的一种方式，它继承了间歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）的优点，采用低血流量（200 ml/min）和低透析液流量（100～300 ml/min），治疗时间持续8～12 h。Schlaeper等^［7］第一次将缓慢持续透析（slow continuous dialysis,SCD）用于危重患者急性肾损伤的治疗取得良好效果以来，SLED在急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）^［8-9］中的应用也逐渐受到重视；此外，SLED在多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）^［10-11］和急性中毒^［12-14］等的治疗中也显示了一定的作用。

本研究显示，采取CBP和SLED治疗后，患者的各项生化指标以及APACHE Ⅱ评分均明显低于治疗前水平，提示CBP和SLED能显著改善患者病情、提高患者预后；治疗过程中两组患者的血流动力学指标稳定，两组血流动力学参数比较差异无统计学意义，表明SLED与CBP有相似的血流动力学稳定性，这与大量的研究报道一致^［15-17］；两种治疗方式比较，无论是生化指标、住院时间、APACHE Ⅱ评分，还是存活率和病死率差异无统计学意义。从以上可以看出，SLED除具有CBP的优点外，其害具有费用相对低、设备简单、护理工作量明显减轻等等优点。因此笔者得出以下结论，SLED是一种可以替代CBP治疗危重症患者的良好方式。

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（收稿日期：2012-01-07）

（本文编辑：何小军）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.018

作者单位：434000 湖北省荆州，长江大学附属第一医院肾内科

通信作者：胡守亮，Email：rqsm514@163.com

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P874-877