小剂量丙种球蛋白联合糖皮质激素治疗成人特发性血小板减少性紫癜22例疗效分析

黄大雄，徐桂华

（湖北省浠水县人民医院内科 438200）

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purprua，ITP）是临床常见的一种自身免疫性出血性疾病，早期临床表现多较隐匿，但急、重症患者大多病情进展迅速、治疗难度大、预后较差。成人ITP的传统治疗措施主要包括糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等联合免疫抑制剂如环磷酰胺、长春新碱等。对于急、重症患者往往采用静脉注射大剂量丙种球蛋白（high－dose intravenous immunoglobulin therapy，HD－IVIG）方案，但其价格昂贵，很多患者难以承受。现将本院收治的急性、重症ITP患者45例尝试采用静脉注射小剂量丙种球蛋白的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月至2010年6月本院收治住院治疗的急性、重症成人ITP患者45例，按随机数字表法分为常规剂量组和小剂量组。常规剂量组23例，其中男12例，女11例，年龄20～71岁，平均（48.3±18.3）岁，治疗前血小板计数为（13.9±5.5）×109／L；小剂量组共22例，其中男9例，女13例，年龄（19～69）岁，平均（46.4±19.2）岁，治疗前平均血小板计数为（15.1±3.7）×109／L。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。全部患者病史、症状、体征均符合ITP诊断标准，且均有明确的骨髓穿刺细胞学检查诊断，血小板计数均在30×109／L以下，骨髓象见巨核细胞数量明显增多、胞质增大、颗粒减少，并伴有空泡变性和退化细胞数增多，其具体诊断标准参照《血液病诊断及疗效标准》［1］。标准：排除伴严重全身系统性疾病如糖尿病、难治性高血压、其他出血性疾病、恶性肿瘤患者和妊娠者等。

1.2 治疗方法 所有患者均给予相同的支持治疗和必要的对症治疗。常规剂量组静脉应用大剂量丙种球蛋白，剂量为0.4 g／（kg·d），连用5d；小剂量组静脉应用小剂量丙种球蛋白，剂量为0.1g／（kg·d），连用5d。在丙种球蛋白疗程结束后，所有患者均给予口服泼尼松治疗，初始剂量为1～2mg／（kg·d），待血小板计数恢复至正常水平时逐渐减量，以5～10 mg／d的小剂量维持，总疗程为3个月。

1.3 疗效评价 疗效评价参照文献［1－2］。显效：血小板计数恢复至大于或等于100×109／L，无出血症状，持续时间达3个月；有效：血小板计数上升至（50～100）×109／L，基本无出血症状，持续时间达2个月以上；改善：血小板计数上升至（30～50）×109／L，出血症状较治疗前有所改善，持续时间达2周以上；无效：血小板计数仍小于30×109／L及出血症状无改善甚至恶化。两组患者均随访至停用泼尼松口服治疗后3个月。显效和有效合计为“总有效”，改善和无效合计为“总无效”。

表1 两组患者治疗前、后出血症状和血小板计数变化±s）

表1 两组患者治疗前、后出血症状和血小板计数变化±s）

＊：P＜0.05，与常规剂量组比较。

组别 n 出血倾向消失时间（d）血小板计数（×109／L）个月常规剂量组 23 8.1±5.2 6.6±2.6 13.9±5.5 46.1±12.7 179.7±血小板上升至50×109／L（d） 治疗前 停用丙种球蛋白时 停用泼尼松时 随访3 37.3 176.2±38.2小剂量组 22 9.4±6.5 9.4±4.2＊15.1±3.7 43.7±18.3 186.1±36.1 156.5±47.6

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者对常规剂量及小剂量耐受均良好，患者均未出现过敏、发热、心动过速等不良反应。在其后泼尼松治疗阶段，两组患者不良反应发生率基本一致，均出现了与泼尼松相关的不良反应，常规剂量组17例、小剂量组13例出现了满月脸、多食等皮质醇增多症状，有8例（每组各4例）出现了低血钾，经补钾对症治疗后恢复。常规剂量组2例、小剂量组3例出现恶心、上腹不适、少量呕吐等消化道症状，经对症处理后缓解。常规剂量组1例、小剂量组2例出现了骨关节疼痛，嘱少运动、补钙后症状消失。治疗前、后出血症状和血小板计数变化及疗效见表1～2。

表2 两组患者疗效比较［n（%）］

3 讨 论

ITP是临床常见的出血性自身免疫性疾病，其发病机制是患者体内出现了异常的抗血小板抗体，血小板与之结合后能被单核吞噬系统所识别、吞噬并破坏，使血小板寿命减少、数量降低，其病理表现是骨髓象中巨核细胞增多伴成熟障碍、外周血中血小板计数下降［3－5］。近年来对急性或重症ITP的主要治疗方案是糖皮质激素和HD－IVIG方案，治疗原则为迅速提高血小板数量、改善出血症状并将药物治疗的不良反应最小化，治疗目标为血小板计数不必苛求达到正常，只需达到可以预防和终止严重出血的安全值即可［6－7］。

糖皮质激素在临床上广泛用于ITP的治疗，是治疗ITP的一线方案之一，但使用方法各家报道的剂型和使用方案并不一致，如泼尼松2mg／（kg·d）连用14d后减量，或泼尼松60 mg／m2连14d，或泼尼松4mg／kg连用7d继而减量，或泼尼松龙0.25mg／（kg·d）连用21d，或地塞米松0.035mg／（kg·d）连用6周等［8－9］。糖皮质激素治疗ITP可能的机制：一方面，抑制单核－巨噬细胞系统尤其是脾脏吞噬和破坏被抗血小板抗体结合的血小板的能力，同时减少抗血小板抗体的形成并抑制抗原－抗体反应和促使已结合的抗血小板抗体的游离，使外周血中的血小板生存时间延长；另一方面，刺激骨髓生成血小板和血小板向外周血释放，改善血管的脆性［10］。目前认为糖皮质激素对ITP的治疗效果与治疗是否及时和初始剂量是否合适有关，而与患者本身的年龄和性别关系不大，单一口服糖皮质激素治疗ITP的缓解率为50%～60%［11－12］。

自1981年应用于ITP的治疗之后，IVIG即成为了ITP治疗的一线方案，常用剂量为0.4～1.0g／（kg·d），疗程大多为5d，其升高血小板、改善出血的效果颇为可靠。IVIG治疗ITP的机制：（1）通过免疫调节作用，增强抑制性T淋巴细胞功能的同时减弱辅助性T淋巴细胞的功能，使其更好地发挥抑制B淋巴细胞产生抗血小板抗体的作用；（2）激活克隆B淋巴细胞产生独特型抗体，以中和抗血小板抗体；（3）抑制血小板与抗血小板抗体的结合；（4）可使机体内免疫球蛋白明显增高，增大了免疫球蛋白对Fc受体的竞争，封闭了巨噬细胞Fc受体的功能［10，13］。常规疗程的 HD－IVIG可使70%～80%的患者血小板升高，约有50%的患者血小板会上升至正常水平，但这种血小板的升高是暂时的。研究发现在单一HD－IVIG治疗约3～4周后绝大多数患者的血小板水平会下降到治疗前水平。本研究也发现，在应用IVIG治疗结束后，无论是常规的 HDIVIG方案或是小剂量IVIG方案，患者的血小板计数均有了明显的升高，大多可在5d内将患者的血小板提高到一个相对安全的水平。

常规的HD－IVIG联合糖皮质激素被认为是治疗急性或重症ITP的快速、有效、可靠的治疗方案。主要优点：（1）IVIG和糖皮质激素的联合应用，避免了单一应用糖皮质激素对T、B淋巴细胞所产生的抑制作用以及由此导致的机体免疫功能低下；（2）解决了单一应用IVIG潜在的血小板停药后再次下降所造成的病情反复［4，14］。

但由于HD－IVIG联合糖皮质激素方案价格昂贵，本研究尝试用小剂量IVIG联合糖皮质激素方案同样也取得了满意的疗效，在出血倾向消失时间、治疗结束时血小板计数和总有效率上均与HD－IVIG联合糖皮质激素方案基本一致，差异无统计学意义，仅在提高血小板至50×109／L水平的时间上较HD－IVIG联合糖皮质激素方案为长，但也可以达到预防和终止严重出血的要求。且小剂量IVIG联合糖皮质激素方案具有IVIG用量少、价格低、安全性和不良反应率与常规方案相当，值得在临床推广应用。

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