宫颈环形电切除术治疗960例宫颈疾病的临床价值

卢建军

(内蒙古医学院附属医院妇产科，内蒙古呼和浩特 010059)

宫颈环形电切除术(LEEP)是近10年用于治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)的一种新方法，鉴于其手术操作方便、疗效确切的特点，我院自2003年4月起在门诊开展应用LEEP手术治疗宫颈疾病的临床尝试，短期疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年4月-2005年4月，在我院宫颈疾病门诊经宫颈细胞学检查、阴道镜检查及宫颈组织病理学检查诊断为宫颈疾病的患者960例，行LEEP手术治疗。宫颈良性病变中，宫颈糜烂482例(单纯重度宫颈糜烂79例、重度宫颈糜烂伴宫颈管粘膜增生和/或宫颈肥大403例)，宫颈肥大伴腺体囊肿112例，宫颈息肉71例;宫颈非良性病变中，宫颈尖锐湿疣57例，CIN 238例(CIN Ⅰ109例、CIN Ⅱ 78例、CIN Ⅲ 51例)。患者年龄19-71岁平均38.5岁;全部有性生活史;87例无妊娠史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:手术时间为月经净后3-7d，术前检查白带常规、血常规、出凝血时间及心电图，均正常。

1.2.2 手术机械:韩国UNION MEDICAL公司生产UM-150A高频电波刀，切割电极功率40-60W，电凝电极功率20-40W。

1.2.3 手术方法及切除范围:病人取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈，1%利多卡因10-20ml加10U肾上腺素局部浸润麻醉，根据病变情况采取不同的手术方法。⑴宫颈良性病变:单纯糜烂予环状电极，电切除范围达靡烂边缘外1-2mm、深约5mm;糜烂伴宫颈管粘膜增生加用锥状电极，电切除增生组织深约5mm;糜烂伴宫颈肥大加用锥状电极，电切除部分颈管组织深约5mm、宽约10-15mm;宫颈肥大伴腺体囊肿予环状电极电切除腺体囊肿，一并切除囊壁，锥状电极电切除部分颈管组织深约5mm、宽约10-15mm;宫颈息肉予环状电极电切除息肉蒂根部，完整切除。⑵宫颈非良性病变:①宫颈尖锐湿疣，予环状电极逐个电切除。②宫颈上皮内瘤变在阴道镜指导下操作，从转化区病变最重的方向进刀，CINⅠ切除范围超出病变外侧1mm，锥顶深度为1.0-1.5cm;CIN Ⅱ切除范围超出病变外侧1-3mm，锥顶深度为1.5-2.0cm;CIN Ⅲ切除范围超出病变外侧3-5mm，锥顶深度为2.0-2.5cm。锥切标本尽量保持完整，如病变范围超出电圈尺寸，可分次补切，直至将病灶切尽，并按补切标本的先后顺序仔细标记，分送病检;创面用球状电极电凝止血后，敷以外用溃疡散。术后观察30min，创面无渗血方可离院。手术于门诊手术室进行，对于电切导致局部热痛感难以忍受的，可静脉推注异丙酚注射液100-150mg。

1.2.4 术后随访:①宫颈良性病变随访日期为术后第一周，第1、2、3、6、12 个月。②宫颈非良性病变随访日期为术后两周，每周一次;术后的第1、2月每月一次;术后第3月行细胞学及阴道镜检查;术后第6、12个月行细胞学检查，如异常再行阴道镜检查;HPV DNA16和(或)18型阳性者，术后6、12个月加行阴道镜检查;一年后均改为每6个月行细胞学检查;2年后改为每年一次细胞学检查。

2 结果

2.1 手术情况

2.1.1 手术时间:1.8-23min，平均7.6min。＜5min者273例，5-10min者486例，10-15min者139例，15-20min者50例，≥20min者12例。

2.1.2 术中出血量:平均出血量为7.2ml。＜5ml者287例，5-10ml者458例，10-20ml者l96例，≥20ml者19例。9例宫颈局面注射垂体后叶素10U，余均予电凝血止。

2.2 术后病理结果 阴道镜下活检与宫颈环型电切除术后标本病理检查结果对比情况见附表。附表显示，慢性宫颈炎601例，宫颈息肉68例，宫颈湿疣54例，CIN Ⅰ112例、CIN Ⅱ 77例、CIN Ⅲ 45例，宫颈浸润癌3例。LEEP术后与阴道镜下活检病理结果一致的888例，占92.5%，不一致的占7.5%(72/960)。CIN中，3例(CINⅡ1例、CIN Ⅲ2例)因病检为宫颈浸润癌行次广泛子宫切除术，术后病理再次证实为宫颈浸润癌;5例(CIN Ⅰ 1例、CIN Ⅱ 2例、CIN Ⅲ 2例)术后病理切缘阳性，均为病变累及腺体。

附表 阴道镜下活检与LEEP术后标本病检结果对照

2.3 术后随访 宫颈良性病变随访617例，失防48例，随访率92.78%(617/665);宫颈非良性病变随访272例，失访23例，随访率92.20%(272/295)。多于术后4-13d出现黄色或淡粉色排液，12-25d创面痂皮脱落出现少许阴道流血(少于月经量);子宫颈完全愈合18-65d，平均需38d。术后并发症发生率为3.71%(33/889)，其中18例出血量超过月经量，8例对症治疗、10例止血;6例创面感染及(或)盆腔炎，予抗生素治疗;5例宫颈粘连行宫颈扩张术;4例宫颈内膜异位症行病灶切除术。

⑴宫颈良性病变中，48例术后6个月颈管粘膜增生，再次行LEEP术治愈;宫颈良性病变LEEP一次性治愈率为92.22%(569/617)。⑵宫颈非良性病变中，6例宫颈湿疣术后半年内复发再次行LEEP术治愈;5例CIN切缘阳性者随访半年，3例残存病变消失，2例(CIN Ⅱ及CIN Ⅲ各1例)因残存病变持续存在再次行LEEP术，二次术后病理标本切缘阴性，2例随访均超过一年未复发;1年后4例CIN(CINⅠ 2例、CIN Ⅱ及CIN Ⅲ各1例)复发，其中3例CIN Ⅰ及CIN Ⅱ再次行LEEP术(随访1年未再复发)，1例CIN Ⅲ行全子宫切除术;手术一次性治愈率达95.59%(260/272)。

3 讨论

3.1 LEEP治疗宫颈疾病的临床价值 国外自90年代开始广泛采用高频电波刀(即LEEP手术)治疗CIN[1]。高频电波刀由电极尖端产生高频电波(3.8MHz)，接触组织后产生瞬时高热快速切割组织，并不影响切口边缘组织的病理学检查[2-3]。本组资料中，3例宫颈浸润癌开腹术后与LEEP术后病理结果一致，证实LEEP手术的确不影响切口边缘组织的病理学检查，附表也提示LEEP手术在宫颈疾病治疗中弥补了阴道镜下多点活检诊断的不足[4];同时，说明LEEP手术具有诊断和治疗的双重功效[5]。本资料显示LEEP手术时间短，术中出血少，术后并发症少，与国外报道的2%-10%的发生率相符;LEEP手术一次性治愈率高，宫颈良性病变为92.22%，宫颈非良性病变为95.59%;复发率低，宫颈良性病变为7.78%(48/617)，宫颈非良性病变为4.41%(12/272);且手术具有可重复性，其中59例宫颈疾病再次行LEEP手术治疗。由此可见，LEEP手术是治疗宫颈疾病一种简单、实用、高效的治疗方法。

3.2 CIN术后随访 研究表明HPV感染是宫颈癌发病至关重要的因素，目前已发现的HPV亚型有100余种，2/3以上的宫颈癌与HPV l6或18型感染有关。因此，宫颈癌患者应行HPV检测，尤其HPV l6和18型检测，有利于LEEP术后随访。本组资料显示，2例切缘阳性随访半年残存病变持续存在者及4例术后复发者，均为HPV l6和(或)18型感染，提示应加强HPV l6和(或)18型阳性患者的术后随访。但切缘阳性者并不意味着病变一定持续存在，本组资料中有3例切缘阳性者随访半年残存病变消失，可能为锥切后继发的炎症反应刺激局部细胞免疫而致病变消退，因此切缘阳性者不需要马上治疗，可严密随访观察。另外，CIN患者治疗后发生浸润性宫颈癌的可能性是正常人群的4-5倍，平均发生年限为8年，故主张对于锥切治疗后的患者应进行长达10年的随访。

3.3 LEEP手术的注意事项 ①电切中应选择较低设置功率，将组织的热损伤降到最低，利于组织标本病理学评价，以电切环切割移动无阻力且无电火花产生为准。②CIN术前应常规行阴道镜检查，以获取转化区最新变化的信息，便于完整切除病变，以防遗漏。③当病变波及宫颈阴道部时，局部区域可予以喷射凝结处理;对于CIN患者应在阴道镜检查排除转化区外侧高度病变后，局部区域 再予以喷射凝结处理。④对于较年轻CIN患者依照病变程度尽量采用较小的锥切，使宫颈锥切深度在15mm、直径在18mm以内，以减少对患者术后妊娠的影响。

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