颅内间变型血管外皮细胞瘤的影像与病理对照

张 婧 ZHANG Jing

周俊林2 ZHOU Junlin

董 驰2 DONG Chi

1. 兰州石化总医院影像科 甘肃兰州730060

2. 兰州大学第二医院放射科 甘肃兰州730030

颅内血管外皮细胞瘤又称血管周细胞瘤，是起源于脑膜间质的恶性肿瘤，较为少见，约占所有原发性中枢神经系统肿瘤的0.4%[1]，在以往的病理分型中属于WHOⅡ～Ⅲ级肿瘤[1]。2007年，WHO中枢神经系统肿瘤分类中分出间变型血管外皮细胞瘤[2]，是血管外皮细胞瘤的一个病理亚型，两者影像学表现相似，鉴别较困难，但临床及预后又有差异。本研究比较21例间变型血管外皮细胞瘤的影像和病理资料，以提高对间变型血管外皮细胞瘤的影像特征新的认识和诊断水平，为临床手术方案的拟定及预后判断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2000-01～2011-11经手术病理证实的21例颅内间变型血管外皮细胞瘤，男12例，女9例；年龄20～65岁，平均（41.2±10.2）岁；临床表现：颅内高压18例，有明显定位体征13例。21例均有头痛，一侧听力减退4例，嗅觉障碍4例，出现精神症状3例，癫痫12例，视力减退4例。术前15例患者接受CT平扫及增强扫描，21例患者均接受MR平扫及增强扫描。CT、MR诊断8例为血管外皮细胞瘤，4例为脑膜瘤，7例为恶性脑膜瘤，胶质瘤和转移瘤各1例。手术后1～5年复查，复发6例，神经系统外转移2例，1例转移至胸椎，另1例转移至左肺。

1.2 CT检查 使 用Siemens Somatom Plus 4螺 旋CT机，扫描参数：管电压120～140kV，管电流130～200mA，层厚5～8mm。先行CT平扫，再用高压注射器以2～3ml/s静推碘普罗胺注射液（优维显，拜耳医药保健有限公司）1.5ml/kg，总量80～100ml，注射后30s开始动脉期扫描，60～90s行静脉期扫描。

1.3 MR检查 使用Siemens Magnetom Harmony 1.0T MR，采用常规SE及TSE序列进行轴位、矢状位及冠状位成像。扫描参数：T1WI：TR/TE 550ms/12ms，T2WI：TR/TE 2200ms/90ms， 层 厚 5.0mm， 层 间 距1.5mm，视野320mm×320mm，矩阵256×256；矢状位及冠状位层厚8.0mm，层间距2.0mm。增强扫描静脉团注钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.1mmol/kg，注射速度3ml/s，总剂量20ml，肘静脉注射。

1.4 病理检查 手术切除肿瘤标本置于4%甲醛溶液中固定24h，常规脱水、浸蜡、包埋，行3～4μm切片，分别进行HE染色、抗CD34、CD99、Leu-7、上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白（Vimentin, Vim）、Ki-67、胶质纤维酸性蛋白免疫组织化学、S-100染色。所有病例影像表现与病理进行对照分析。

2 结果

2.1 一般资料 21例间变型血管外皮细胞瘤中，病灶位于前颅窝底7例，中颅窝底4例，镰旁3例，桥小脑角2例，右颞部2例，右枕部1例，双侧额部1例，右顶部1例。

2.2 间变型血管外皮细胞瘤的影像表现 21例患者中，病灶呈分叶状15例，不规则形5例，椭圆形1例，跨叶生长9例（图1～4）。CT平扫呈等、稍高混杂密度9例，等、低混杂密度5例（图1），等密度1例，颅骨破坏10例，瘤内钙化1例，增强扫描后于动脉期、静脉期呈不均匀显著强化14例，均匀强化1例。MR平扫T1WI呈等、低混杂信号12例（图2、5～7），等、稍高混杂信号5例，高、低混杂信号3例，等信号1例，T2WI呈高、低混杂信号18例（图3），等、低混杂信号2例，等信号1例。明显坏死囊变16例，明显出血7例，有血管流空15例（图3）。增强扫描19例呈不均匀显著强化（图4、8），2例呈均匀显著强化，16例瘤周水肿明显（图6），以窄基底与硬脑膜相连15例（图7），其中2例见“硬膜尾征”，颅骨破坏12例，所有病例均有明显占位效应。

2.3 间变型血管外皮细胞瘤的病理表现 手术见肿瘤呈分叶状15例，不规则形5例，椭圆形1例；边界清楚且有包膜6例，边界不清且无包膜15例；15例以窄基底与硬脑膜相连。肉眼观察肿块大多无完整包膜，灰白或灰红色，呈鱼肉样。镜检示肿瘤出现坏死囊变20例，出血9例，钙化1例；瘤细胞弥漫生长，细胞密集，无特定的排列方式，核圆形、卵圆形或短梭形，核异型性大，核分裂象多见。网状纤维染色见瘤细胞间网状纤维丰富，间质有大量裂隙状血管，呈血窦状、树枝状或鹿角状扩张（图9），相互连接呈网，可将瘤细胞分隔成小叶状，并见侵犯、破坏周围脑组织。免疫组化染色示所有病例Vim均为阳性，18例为强阳性（图10），CD34阳性18例（图11），CD99阳性17例，Leu-7阳性17例，Ki-67阳性细胞数占15%～20% 14例，＞20% 7例（图12），平均（18.41±1.31）%，胶质纤维酸性蛋白、EMA和S-100均呈阴性表达。

3 讨论

3.1 概述 既往认为颅内血管外皮细胞瘤起源于脑膜，是血管瘤型脑膜瘤的一型。2007年，WHO中枢神经系统肿瘤分类中将间变型血管外皮细胞瘤为一个新的病理亚型，其病理学诊断标准为[1]：核分裂象多（至少5个核分裂/10HP）和（或）有坏死，并伴有以下至少2项特征：出血、中至高的核异型性和细胞密度。本组2007年以前的病例根据所收集的影像资料，在病理科查找蜡块并进行染色，尤其是Ki-67染色，重新进行病理学分级。颅内血管外皮细胞瘤少见，Louis等[2]报道，在3组大宗脑膜肿瘤的研究中，血管外皮细胞瘤与脑膜瘤的发病率之比分别为1∶40、1∶50、1∶60，间变型血管外皮细胞瘤更为少见。间变型血管外皮细胞瘤具有更强的侵袭性，有更明显的易复发和颅外转移的恶性特征[3-6]。

3.2 临床及预后 临床上多数患者以头痛为首发症状，考虑与肿瘤的占位效应所产生的高颅内压有关，也可能与病变刺激硬脑膜有关。肿瘤多发生于颅底，本组位于颅底11例。本组术后1～5年复查，复发6例，3例于术后1年复发，神经系统外转移2例，其中1例转移至胸椎，另1例转移至左肺。董驰等[6]报道，肿瘤易复发及颅外转移与其具有高生长活性及强侵袭性有关，Peters等[4]认为与血小板源性生长因子受体，即酪氨酸激酶Src的过度表达有关。本病侵袭性强，易复发及颅外转移，预后不良。

3.3 影像与病理对照 影像学检查显示，本组21例中，肿瘤呈分叶状或不规则形20例，跨叶生长9例，周俊林等[7]报道的19例病例中，分叶状或不规则形17例，本组比例略高，可能与文献中未将间变型血管外皮细胞瘤和血管外皮细胞瘤区分有关。陈谦等[5]认为其形态反映了肿瘤生长较快、并具有侵袭性生长的特点。根据本组病例，笔者认为可能是肿瘤生长快且生长速度不一致，也可能是肿瘤生长过程中所受的阻力不同的结果。肉眼观察肿块大，呈分叶状或不规则形，多无完整包膜，边界不清，结合病理镜下所见可能与细胞增生活跃、核分裂象多见有关。本组影像检查明显坏死囊变16例，病理显示出现坏死囊变20例，影像表现较文献[7]报道的比例略高。陈谦等[5]认为可能由于肿瘤生长迅速，尽管血供丰富，也不能满足肿瘤生长的需要，结合病理镜下所见推测可能由于血栓形成导致间变型血管外皮细胞瘤密度或信号多不均匀，说明该肿瘤恶性度高。本组21例患者中，影像检查提示肿瘤内出血7例，病理镜检提示明显出血9例，可能是由于肿瘤组织侵蚀、破坏自身血管，也可能由于肿瘤生长迅速、缺血所致。病理网状纤维染色见大量鹿角状血管，结合病理镜下分析可能与瘤细胞密集，围绕血管排列，局部侵蚀破坏血管有关，这可能是引起间变型血管外皮细胞瘤密度或信号不均匀的原因之一。颅内间变型血管外皮细胞瘤血管流空现象明显，本组15例，与病理可见大量鹿角状血管有关，与既往研究[7]报道的基本一致，表明血管流空现象在间变型血管外皮细胞瘤和WHOⅡ级血管外皮细胞瘤中无明显差异。本组21例间变型血管外皮细胞瘤中，MR增强显示19例表现为显著强化，与病理网状纤维染色可见间质有大量裂隙状血管一致。解中福等[8]报道15例颅内血管外皮细胞瘤患者，DSA均显示肿瘤血管呈不规则排列，颈外动脉参与供血，由于血供丰富致使病灶强化显著。本组中15例肿瘤以窄基底与硬膜相连，即肿瘤与硬脑膜相连处常为锐角，与陈谦等[5]报道的比例相近，说明肿瘤和硬膜的关系不够密切，同时可能与肿瘤生长速度过快、对硬膜的浸润或刺激不够有关[6]。本组仅有2例显现“硬膜尾征”。“硬膜尾征”的形成是由于肿瘤对脑膜的慢性、长期刺激所致[9]，也可由于肿瘤通过硬膜延伸引起[5]，而间变型血管外皮细胞瘤生长快，呈浸润生长，对硬膜刺激时间短，因此没有“硬膜尾征”是间变型血管外皮细胞瘤与其他偏良性脑膜肿瘤的重要鉴别点之一。本组21例间变型血管外皮细胞瘤瘤周水肿明显16例，耿道颖等[10]报道的12例病例中3例出现瘤周水肿，周俊林等[7]报道的19例病例中11例有较明显的瘤周水肿，本组比例明显高于文献报道，与以往文献没有分级有关。形成瘤周水肿的原因比较复杂，可能为肿瘤对静脉窦的压迫或侵蚀，或由于血栓形成，或肿瘤直接侵犯瘤周脑组织，血-脑屏障破坏严重所致[10,11]，董驰等[12]认为也可能与肿瘤P73蛋白表达程度相关，P73阳性表达率越高，水肿越明显，恶性程度可能越高。

3.4 鉴别诊断 颅内间变型血管外皮细胞瘤需与以下肿瘤鉴别：①血管外皮细胞瘤，血管外皮细胞瘤属于WHOⅡ级肿瘤，形态多为椭圆形或分叶状，边界清楚，肿瘤内出血、坏死、囊变较少见，增强后多呈均匀明显强化，瘤周水肿相对较轻，免疫组化染色Ki-67阳性细胞数＜10%。②恶性脑膜瘤，鉴别困难，但间变型血管外皮细胞瘤有更加显著的分叶、跨叶生长现象，肿瘤增强效应明显；而恶性脑膜瘤形态多较规则，强化效应不如间变型血管外皮细胞瘤显著，多见“硬膜尾征”，免疫组化染色EMA及Vim阳性[13]。③近脑表面生长的胶质母细胞瘤，特别是浆细胞胶质母细胞瘤，属于WHO Ⅳ级肿瘤，为脑内病变，形态极不规则，肿瘤体积大，坏死更显著，瘤周水肿更明显，常可见到浸润性播散[2]。

总之，颅内间变型血管外皮细胞瘤影像学多表现为不规则分叶状，跨叶生长，常见到出血、囊变及坏死，病灶实质增强效应显著，多呈明显不均匀强化，多以窄基底与硬膜相连，少见“硬膜尾征”，肿瘤组织常侵蚀性破坏周围颅骨，占位效应及瘤周水肿明显，可发生转移，以上表现有助于临床诊断和鉴别诊断。

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