早产儿呼吸机相关性肺炎危险因素及护理干预

胡奔月 徐建强 贺芝兰

随着机械通气在新生儿重症监护室(NICU)的广泛应用，显著提高了早产儿的存活率，但其并发症早产儿呼吸机相关性肺炎(VAP)是导致新生儿机械通气失败的主要因素，已成为NICU临床医师十分关注的问题。早产儿VAP的高危因素非常复杂，现将我院NICU 2008年2月至2011年8月收治86例进行机械通气的早产儿进行分析，以探讨早产儿VAP的临床高危因素进而指导预防及必要的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 86例进行机械通气治疗早产儿中，新生儿肺透明膜病66例，新生儿窒息12例，新生儿肺出血4例，频发呼吸暂停4例。其中诊断VAP 51例，男31例，女20例;非VAP组35例，男18例，女17例。

1.2 机械通气 所有患儿均采用经口气管插管，使用STEPHANIE小儿呼吸机或VIP GOLD BIRD呼吸机。机械通气期间根据其原发疾病和血气分析结果调节呼吸机参数，使动脉血氧分压和二氧化碳分压维持在正常范围内。气管插管在无菌操作下完成，机械通气期间加强呼吸道管理，持续湿化。

1.3 勤洗手和消毒，切断外源性传播途径医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。NICU的工作人员无论是否戴手套，在接触患儿和操作前后均应严格洗手;出人NICU需洗手;经呼吸道吸痰时，应洗手、戴手套，经气管内置管吸痰需戴无菌手套;保持室内良好通风，每天定时空气消毒;对特殊感染及耐药菌株感染的患儿隔离治疗。

1.4 采集气道分泌物标本 全部病例均采用一次性吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本，行细菌鉴定及药敏试验。

1.5 统计学方法 采用χ2检验进行比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 结果

2.1 86例患儿采用机械通气治疗，其中并发VAP的51例，患病率59.3%。病原学检测:86例患儿送检标本检测阳性31例，均符合VAP诊断，阳性率36.0%;共分离出菌株31株，革兰阴性杆菌23例(74.2%);革兰阳性球菌4例(12.9%)，表皮葡萄球菌3例(9.7%);白色念珠菌1例(3.2%)。

2.2 两组临床因素结果比较详见表1。VAP组和非VAP组相关临床因素的比较表1。结果显示胎龄、出生体重、机械通气持续时间、气管插管次数、留置胃管时间、性别等有关。两组差异有统计学意义(P＜0.01)，上述因素与早产儿VAP有密切相关。

表1

3 护理

3.1 预防交叉感染 制定严格病房管理制度，控制人员的流动，进出NICU要换鞋、更换衣服、戴口罩，严格遵守各项操作规则，每日用循环紫外线空气消毒，2次/d，用消毒液擦拭地面、桌面、床单元2次/d。

3.2 工作人员在接触病儿或操作前后严格洗手，使用器械严格一人一用。熟练操作，尽量减少侵入性操作。

3.3 加强呼吸机管道的管理呼吸管道是细菌聚居的重要部位，特别是管道中 冷凝水及湿化瓶。要有专人负责，每班检查，确保水瓶在位置最低处，及时倾倒水杯里的冷凝积水，杜绝冷凝水逆流吸入，定时消毒各管道。

3.4 加强病儿的呼吸道管理定时翻身，胸背叩拍以防止肺内分泌物的堆积并改善肺压迫部位的扩张状态。及时吸痰，操作时严格执行无菌操作，动作轻柔，吸引负压以＜100 mm Hg，吸痰管探入深度以碰到阻力后提0.5 cm为宜，每次吸痰时间短于10 s。

4 讨论

VAP是指在气管插管使用机械通气48 h后所发生医院内肺部感染，是外部的医疗环境与患者本身的内环境因素综合作用的结果，是一种严重影响机械通气成败与患儿预后的并发症。VAP的发病机制包过两方面:一是呼吸道和消化道的细菌定植，二是上呼吸道和下呼吸道分泌物的吸入［2］。早产儿VAP高危因素不同于儿童和成人，有其自身的特点。现详分析如下。

4.1 早产儿VAP与出生体重的关系 本研究显示极低出生体量儿(＜1500 g)发生VAP的几率明显高于对照组，是早产儿VAP的高危因素。因为极低出生体量儿大多为小胎龄的早产儿，常可延长机械通气的时间，从而增加VAP的发生。首先做好围生期的监测和保健，降低小早产儿、极低出生体重儿的出生，可从源头上减少早产儿VAP的发生。早产儿生后48 h内应使用静脉注射用丙种球蛋白可明显提高IgG水平，提高早产儿的免疫力，对感染性疾病有预防治疗作用，能明显降低VAP的发生。

4.2 早产儿VAP与MV时间的关系 NICU小早产VAP发生率高，与其预先存在的血循感染和长时间气管内插管有关［5］。机械通气时间越长，对呼吸道的防御屏障功能损害越重，下呼吸道细菌定植率越高，VAP的发生率越高。故应加强呼吸机管道的管理，定时更换消毒及时倾倒冷凝水。

4.3 早产儿VAP与气管插管次数关系 反复多次气管插管的原因，多为固定不当脱管或管腔堵塞，而插管操作熟练程度可成为侵入性操作引起气道黏膜组织损伤的因素;气管插管过程中上呼吸道分泌物易误吸入肺内。气管插管次数越多，气道黏膜组织损伤越重，上呼吸道分泌物误吸入肺内几率越高，VAP发生几率也越高。本组资料也显示反复气管插管的早产儿发生VAP的几率明显增加，提示反复气管插管是早产儿VAP的高危因素。应该提高插管技术力求插管一次成功，气管插管后牢固固定，防止导管脱管，加强呼吸道管理防止堵管，减少插管次数。

4.4 早产儿VAP与留置胃管时间的关系 早产儿机械通气常规留置胃管了解胃内情况。经口或鼻留置胃管减弱了食管下端括约肌功能，增加了胃食管反流，为肠道内细菌的上行迁移至口咽部提供通道，造成肠道内细菌定植于上呼吸道［9］，而新生儿的气管导管不带气囊，口咽部细菌易误吸入气管，增加VAP发生的几率。本研究显示长时间留置胃管(≥48 h)早产儿机械通气时发生VAP的几率明显增高，是VAP的危险因素。缩短留置胃管时间，定时行口腔护理，抑制细菌的生长。减少肠道内细菌移行和定植于上呼吸道，还可减少气管误吸，从而减少VAP的发生。

4.5 早产儿VA P与存在窒息史和性别两个因素的关系本研究显示存在窒息史和性别两个因素两组无统计学差异(P＞0.01)，说明以上两个因素与早产儿VAP无关，不是VAP的高危因素。

综上所述小胎龄、极低出生体量、长时间机械通气和长时间留置胃管、多次气管插管可明显增加早产儿VAP发生率为高危因素。良好的护理干预能减少VAP的发生。

［1］曹毅民，郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术.中华儿科杂志，2002，40(7):426-427.

［2］Livingston DH.Prevention of ventilator associated pneumonia.Am J Surg，2000，179(2 suppl 1):12-17.

［3］朱绪亮，赵玲，杨嘉深，等.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原学和高危因素分析.中国当代儿科杂志，2007，9(6):549-553.

［4］徐敏娟，周平芳，阮玲红.早产儿呼吸机相关性肺炎的护理对策.中国优生与遗传杂志，2007，15(5):91.

［5］陈小倩，肖志辉，冯星，等.新生儿呼吸机相关性肺炎的病原学及高危因素分析.苏州大学学报(医学版)，2004，24(2):269.

［6］李耘，吕回，卫巧贤.早产儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析.中国实用儿科杂志，2003，18(8):242-247.