股骨髓内针固定后骨折不愈合附加钢板固定治疗的研究

高明

股骨骨折为临床的多发病和常见病，由于现代交通事故及现代社会发展特点带来的高能量损伤，骨折多为粉碎性，局部软组织损伤较重，血运破坏，加之有些临床治疗方法的缺点，给骨折愈合带来困难，造成骨折不愈合。近年来交锁髓内钉的应用，开辟了一个新的时代。其在临床中广泛应用使骨折不愈合明显下降，但其术后不愈合发病率约1%，发生后患者须承受疾病痛苦和经济费用的双重压力，治疗也相当棘手。我科采取不更换髓内针，加用侧方钢板加强稳定性加植骨方法治疗，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005～2010年，23例骨不连患者中，男15例，女8例;年龄25～68岁，平均42岁;受伤原因车祸17例，高处坠落伤6例;不愈合时间8～22个月，平均16个月。术前部分骨折粉碎较严重，但符合髓内钉固定适应证，均采取切开复位交锁髓内钉固定，6例一期行自体髂骨植骨，3例骨折端行钢丝或丝线固定，此次手术前骨折不愈合为萎缩型和肥大型，2例骨折端存在严重骨缺损。

1.2 诊断标准 骨折不愈合定义为骨折发生骨折超过8个月，X线片表现为骨折端被浓密硬化的骨质包围，无骨痂连接，骨折线存在，骨小梁不连续，伴有局部负重疼痛或异常活动，根据按骨折端形态Judet分类法分型，肥大性骨折不愈合和萎缩型骨折不愈合。其中6例肥大型骨折不愈合。

骨折愈合定义为局部无压痛、负重行走无疼痛，X线片表现为骨折端骨痂连接超过75%，骨折线模糊，骨小梁连续。

1.3 病例选择，在所有骨折不愈合患者中，分析评价患者X线片。找出因为髓内钉较细合并骨折端骨缺损较多，稳定性差;或骨折端肥大，骨痂硬化的患者。本组选择符合肥大型骨折不愈合6例，行侧方钢板固定。

1.4 手术方法，硬膜外麻醉，不更换原有髓内钉，行骨折端清理，于股骨前外或后外侧给予用6～8孔有限接触钢板固定，骨折远近端各用3～4枚螺钉固定，固定后骨折端稳定，取足量自体髂骨植于骨折端，术中骨膜尽可能少剥离，剥离的骨膜尽可能复回原位。

1.5 术后处理及随访 术后定时换药，14 d拆线，伤口一期愈合。术后 8 周逐渐功能锻炼，术后第 1，2，3，5，7，12 月拍片检查。判断骨折愈合情况。

2 结果

6例均得到随访，随访时间8～12个月，骨折全部愈合，愈合时间3～10个月，平均5个月，术后肢体活动未受影响。

表1 6例保留髓内钉附加侧方钢板固定的临床资料

3 讨论

3.1 股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的原因 造成骨折不愈合的原因，人为因素(医源性)为主要因素，包括:①骨折端不稳定和骨折端存在骨缺损所致。骨折端不稳定，接触不充分;骨折端的缺损或骨皮质的完整性没有修复，或手术时虽将粉碎的骨块复位，但骨块在以后的活动中随肌肉活动移位造成继发性的骨缺损。骨缺损存在必然造成骨折端的不稳定，因此确定内固定方法的适应证是首要问题。②髓内钉选择不当。术中选择髓内针过细，使骨折断端固定不牢，骨折端存在较大活动度，过细的髓内未能与髓腔紧密匹配，钛质交锁髓内钉弹性大，锁孔大和锁钉有空隙、远端锁钉未锁定等，未能有效地控制旋转，进而发生肥大性骨折不愈合［1，4］。③骨折端骨膜过度剥离，骨折端骨膜剥离愈广泛，骨膜的新生血管形成就愈困难，影响骨折端血运。尤其为追求良好复位，给予骨折端切开，广泛剥离骨折端并给与钢丝固定，骨折端血运破坏大，势必造成骨折不愈合，可能发生萎缩型骨折不愈合。④其他因素，包括患者过早活动，超重或合并内科疾病等，局部应力增大。

因此，无论采取何种内固定方式首先要修复骨缺损，采用适当固定，以其骨折端获得良好的稳定性。

3.2 股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的治疗 髓内针固定术后骨折不愈合的治疗方法有给予采取动力化和增加稳定性两种方法，对萎缩型骨折不愈合采取动力化的方法，对肥大性骨折不愈合主要有更换髓内钉，锁定钢板、外固定架固定等［2］。本文分析病例X线表现，对肥大性骨折不愈合6例，采用植骨及侧方钢板固定治疗。

增加稳定性:骨折愈合最基本的要求包括力学稳定性，髓内钉增加了轴向稳定性，剥离骨膜剥离少，但是对控制旋转控制较差，骨缺损存在必然造成骨折端的不稳定，局部应力增大，无论采取何种内固定方式首先要修复骨缺损，增加骨折端的接触面。粉碎骨折，靠近骨端的骨折，局部稳定性差，选用钢板固定才能控制旋转，获得良好的稳定性。

增加成骨:良好的骨血运促进骨质再生就需要植骨来完成，术中尽量少剥离骨膜，植骨给予自体髂骨植骨，使植骨更容易成活。骨折不愈合患者长期肢体功能障碍，手术后需要尽早进行功能锻炼，也需要坚强的内固定保证。

本文23例中6例因髓内钉过细，骨折端骨缺损等原因，存在骨折端侧方和旋转活动，使骨折未愈合，治疗采取不更换原有髓内钉，直接清理骨折端硬化骨后给予外侧再附加一钢板固定，骨折端植骨，术后平均5个月骨折愈合。

对6例骨折不愈合患者，如改为更换髓内钉固定，仍需并给予骨折端植骨填充骨缺损，更换髓内钉是否增加骨折端稳定，难以把握;外固定架固定时间长，难以护理;锁定钢板价格高等。而附加钢板、提供更好的力学稳定性，保证骨折端有稳定的骨接触，为骨不愈合的愈合提供一个很好的基础，具有既清理骨痂、有效植骨、又减少费用、疗效可靠［3］。

从本组病例看由于医源性原因，造成股骨干骨折骨不愈合发生，所以应不断提高医务人员的医疗技术水平，严格把握适应证，术中微创操作。

综上所述，术前找出股骨骨折交锁髓内钉固定发生骨折不愈合的原因，针对其骨不连原因，类型采取相应治疗方法，根据骨折端稳定性及骨缺损情况，制定出不同治疗方案。对股骨肥大型骨折不愈合，采取不更换髓内针，附加侧方钢板，植骨，一种有效治疗方法。

［1］张长青，陈圣宝，程相国，等.锁定钢板治疗髓内固定失败致无菌性骨不连.中华骨科杂志，2008，28(4):265-269.

［2］Megas Panagiotis Classification of non-union Injury volume 36，issue 4，supplement November.

［3］张建政，孙天胜，刘智，等.更换髓内钉与保留髓内钉附加钢板治疗髓内钉固定后骨不连.中华骨科杂志，2008，31(9):949-954.

［4］Babhulkar S，Pande K，Nonunion of the diaphysis of long bones.Clin Ortho Relat Res，2005，431(2):50-56.