1例地高辛中毒的用药分析

崔 梅，徐建华，于 凡

江苏省海安县人民医院临床药学室，海安 226600

地高辛（digoxin）是洋地黄类强心药，是临床上最常见的正性肌力药。主要用于充血性心力衰竭和快速室上性心律失常；但因其治疗指数低，安全范围窄，治疗量与中毒量十分接近，加之联合用药及患者生理病理状况，药动学、药效学个体差异较大，临床用药稍不注意，就会引起中毒。有1例地高辛中毒患者血药浓度监测为22.6 ng·mL-1，出现严重中毒现象，根据其病理生理状况，对该例的用药情况进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 病例概况

患者，男性，73岁，主因“反复咳嗽，咳痰，气喘10余年，加重10余天”于2012年2月17日入院。入院时无畏寒、发热，无咯血，无咳粉红色泡沫样痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无四肢关节疼痛，无皮疹。患者精神萎顿，食纳睡眠欠佳，大小便正常。既往有高血压病10余年，最高血压190/100 mmHg，不规则服药；有肝炎病史30余年。否认有心脏病、糖尿病等病史，否认食物、药物过敏史。

入院查体:体温（T）:36.7℃，脉搏（P）:132 次/min，心 率（R）:35 次/min，血 压（BP）:170/100 mmHg。神志清晰，呼吸急促，球结膜中度水肿，口唇轻度紫绀。桶状胸，双肺可闻及散在湿罗音。心界不扩大，心律132次/分，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。

辅助检查:血气分析 pH 7.51，PCO250.6 mmHg，PO266 mmHg，氧饱和度（SatO2）94%。

入院诊断:①慢性支气炎急性发作伴肺部感染；②阻塞性肺气肿；③高血压病3级（极高危）；④低钾、低钠血症；⑤肺源性心脏病；⑥弥漫性肝损害。

2 治疗过程

患者基础肺功能差，机体免疫力低下，左心功能不全，有高血压病史，夜间不能平卧，故由左心衰后肺瘀血引起的咳嗽不能排除。诊疗计划:低流量吸氧；予以氨曲南联合加替沙星抗感染；甲基强的松龙平喘，溴已新化痰；奥美拉唑护胃；复方甘草酸单铵护肝降酶等治疗。同时给予呋塞米、单硝酸异山梨酯改善心功能。因血钾偏低，给予氯化钾口服，加服螺内酯口服改善心功能。3月4日，患者活动后觉胸闷，给予地高辛0.125 mg qd强心，3月5日～11日胸闷缓解。3月12日患者病情加重，胸闷、气喘、夜不能卧，即进行抢救。3月9日～16日，临时应用去乙酰毛花苷0.2 mg qd强心。16日地高辛血药浓度监测为22.6 ng·mL-1，立即停用地高辛和去乙酰毛花苷，患者胸闷、气喘好转。于3月27日复查地高辛血药浓度为0.31 ng·mL-1。

治疗过程中进行各项检查，如地高辛血药浓度（C）、电解质及肝、肾功能、血气分析等。具体监测指标:尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血钾等。结果见表 1。患者血气分析结果为Ⅱ型呼衰。患者地高辛使用期间合并其他用药情况见表2。

表1 患者地高辛血药浓度、肾功、肝功及血钾监测结果

表2 患者地高辛使用期间合并其他用药情况

3 讨 论

3.1 本例患者于3月4日开始口服地高辛0.125 mg、qd，于3月16日进行地高辛血药浓度监测，所测值高达22.6 ng·mL-1，由表1可见地高辛口服期间去乙酰毛花苷使用情况。患者于3月12日出现恶心、呕吐、胸闷、气喘，夜不能卧，即进行抢救。气喘、胸闷于停用地高辛和去乙酰毛花苷后消失。根据患者用药情况和临床表现及当日地高辛血药浓度监测结果高达 22.6 ng·mL-1（中毒剂量≥2 ng·mL-1），其恶心、呕吐、胸闷、气喘、夜不能卧，应为洋地黄中毒所致。地高辛治疗量与中毒量非常接近，即使在治疗浓度范围内亦有患者出现中毒症状，当血药浓度大于2 ng·mL-1时中毒发生率将明显增加。由于地高辛中毒症状临床缺乏特征表现，与患者原有疾病表现不易甄别，很难从绝对剂量和血药浓度范围来预测。其血药浓度高达22.6 ng·mL-1，以及停药后症状消失，地高辛中毒可能性不能排除。

3.2 去乙酰毛花苷是天然存在于毛花洋地黄中草药的强心苷，可经水解失去葡萄糖和乙酰基而成地高辛。去乙酰毛花苷为速效强心苷类，半衰期与地高辛相近，在多次临床静注时，致使洋地黄类药物用量过大，与地高辛合并应用时，使作用叠加，致地高辛的血药浓度过高而产生蓄积中毒反应。临床上应采用较优低剂量的地高辛与小剂量去乙酰毛花苷来降低地高辛的中毒风险[1]。

3.3 联合用药对地高辛血药浓度影响较大。由表2可见，上述6种药物有报道与地高辛发生相互作用使地高辛血药浓度增高。病人合并用药较多，相互作用复杂。联合用药中奥美拉唑为质子泵抑制剂，能显著提高胃内的pH值，使地高辛的生物利用度增高，导致地高辛血药浓度增高[2]。螺内酯、呋塞米与地高辛合用可导致低血钾，低钾状态下心肌摄取地高辛量增加，机体对其敏感性增高，致强心苷中毒。合用螺内酯亦可使地高辛清除率降低，血药浓度增高[3]。硝苯地平可改变地高辛的药动学，使地高辛的血药浓度升高。加替沙星可使地高辛代谢和排泄减少，从而使地高辛的血药浓度增加[4]。地高辛与氢化泼尼松合用，可引起水钠潴留，钾离子丢失，使血钾降低，易导致洋地黄中毒和心律失常。

3.4 老年人肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾排泄功能降低，使地高辛的清除率下降，半衰期延长，血药浓度升高；有关文献报道，随着年龄的增加，地高辛的血药浓度呈增高趋势。因成年人的肾小球滤过率随着年龄的增加而逐渐下降，50岁以上者每年减少1 mL·min-1[5]。加之低钾血症，更易引起地高辛的心脏毒性。老年肺心病患者由于病情复杂，常常需要联用其他药物，临床使用过程中一定要注意药物间的相互作用，结合患者生理病理状况，及时对治疗药物进行监测，综合分析监测结果，调整用药剂量和给药频率，实行个体化给药方案。

[1]樊新生，樊飒娟.较低剂量地高辛与追加西地兰治疗心衰的研究[J]. 中国实用医学，2007，2（12）:21-2.

[2]李 艳，刘 欣.地高辛药物相互作用与合理用药[J].药学服务与研究，2008，8（6）:461-3.

[3]孙家跃.地高辛中毒原因分析 [J].临床医学，2006，26（6）:61.

[4]鲁玉珍，李 敏，段丽芳，等.加替沙星对地高辛血药浓度影响的研究进展 [J].现代医学卫生，2008，24（8）:1192-3.

[5]夏冬亚，郭 涛，蒋 苓，等.6574例次地高辛血药浓度监测结果分析[J].中国临床药学杂志，2006，15（6）:384.