腹壁注射低分子肝素钠后是否按压与皮下出血关系的研究

刘巧云 孙 蕊 吴国辉

腹壁注射低分子肝素钠后是否按压与皮下出血关系的研究

刘巧云 孙 蕊 吴国辉

目的:探讨腹壁注射低分子肝素钠后是否按压与皮下出血的关系。方法:对72例冠心病患者进行自身对照研究，每12 h腹壁皮下注射1次低分子肝素钠注射液6400 IU，同一患者8∶00注射后不按压，20∶00注射后按压3 min，注射后12 h测量皮下出血面积，比较两种方法差异。结果:72例患者共接受腹壁皮下注射569次，不按压283次，按压3 min 286次，共有4例患者出现皮下出血，两种方法比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:低分子肝素钠注射后不按压与按压3 min效果相同，临床建议注射后不按压，在不增加皮下出血发生率的同时，减轻了护士不必要的工作量。

低分子肝素钠;腹壁注射;皮下出血

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年7～12月入住我院心血管内科的腹壁注射低分子肝素钠的患者72例。其中男41例，女31例。年龄55～77岁，平均(61.5±5.5)岁。入选病例需符合

以下条件:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病患者。(2)使用低分子肝素钠注射液，用量6400 IU/次，每12 h 1次。(3)排除血小板计数＜100×109/L患者。(4)排除凝血功能障碍患者。所有患者在注射低分子肝素钠期间均口服阿司匹林(每次100 mg，1 次/d)、氯吡格雷(每次75 mg，1 次/d)。

1.2 方法

1.2.1 试验方法 将符合以上条件的患者进行自身对照研究，每12 h腹壁注射1次低分子肝素钠注射液6400 IU，同一患者8∶00注射后不按压，20∶00注射后按压3 min，注射后12 h测量皮下出血面积。所有注射均由同一名护士完成，所用低分子肝素钠注射液均为预灌针剂，针头直接与注射器相连，针头长1 cm。

1.2.2 注射部位 避开脐周3 cm以内，选择脐两侧左右10 cm直径范围内，将注射区分成左右两个部分。避开有皮下淤血、皮下结节或有其他皮肤疾病的部位，8∶00注射左侧，注射后不按压，20∶00注射右侧，注射后按压3 min。左右交替、对称注射，同侧两个穿刺注射点间距＞2 cm。

1.2.3 注射方法 在注射之前不排出注射器内的空气，将空气弹至上方，用拇指和示指将皮肤反复捏起2～3次，放松皮肤和缓解患者紧张情绪，将针头垂直刺入皮肤皱折内，刺入0.6～1.0 cm，回抽无回血后，缓慢注射药物，注射完毕后松开皮肤，以原角度快速拔针。腹壁左侧注射后只用干棉签轻擦一下注射部位，停留2～3 s，不按压。腹壁右侧注射后用干棉签垂直按压注射点，力度为皮肤下陷1 cm左右，时间为3 min。

1.2.4 效果评价 注射后12 h观察腹壁皮下出血的例数及出血面积。皮下出血直径＜1 cm为阴性，直径≥1 cm为阳性，直径＞2 cm为大面积出血。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料比较采用自身对照校正χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

72例患者共接受腹壁皮下注射569例次，不按压283例次(1例皮下出血)，按压3 min 286例次(3例皮下出血)，两种方法皮下出血发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具体见表1。注射后不按压与按压3 min皮下出血面积比较见表2。

表1 不按压与按压皮下出血发生率比较(例次)

3 讨论

3.1 注射部位生理因素 腹部皮下脂肪层较厚，组织疏松，毛细血管相对较少，但腹部浅表层和肌层毛细血管丰富，操作时应避开上述两层，否则易引起出血。注射时捏起皮肤形成皱褶，垂直进针可减少组织损伤，且一次性灌注针头很细，拔针后不会引起皮肤表面出血，这时用棉签压迫注射部位，反而增加了药物对注射局部出血和挤压，用力越大越容易引起毛细血管壁破裂，从而导致皮下出血。因此，注射完毕不用棉签压迫，尤其是不能增加压迫力度，可避免人为因素引起血管壁出血破裂。

3.2 压迫对局部出血的影响 压迫止血是临床上最常用的止血方法。朱佩兰等［1］研究认为，低分子肝素钠注射后压迫力度以皮肤下陷1 cm为准，压迫时间5 min为最佳。但在临床实际工作中，按压5 min很难达到，增加了护士工作时间，如家属和患者按压，则依从性较差，很难达到5 min。本研究观察注射后按压3 min与不按压出血面积，统计学无差异，因此，注射后是否必须按压仍有待探讨。

3.3 年龄因素 低分子肝素钠更易引起老年患者局部出血，老年患者的皮肤弹性差，血管脆性大，皮下注射易损伤丰富的皮下血管，注射后受药液影响穿刺部位被损伤的毛细血管的凝血功能下降，因老年人肾功能减退，药物在体内的半衰期延长，血管收缩能力降低，并且联合使用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物，通过药物的协同作用使抗凝作用增强，更易引起注射部位局部皮下出血［2］。本研究中出现皮下出血的4例患者年龄均在70岁以上，肾功能可能存在下降，符合以上论述，因此，这类患者低分子肝素钠皮下注射后局部皮下出血可能由于自身因素导致，尚不能确定是由于按压不当引起的。

3.4 皮下出血的预防及护理 避免和减少皮下出血的发生具有重要的临床意义，皮下出血会阻碍药物被有效吸收。预防及护理方法:(1)向患者耐心解释用药目的及注意事项，检查其局部皮肤情况，选择合理的注射部位，采取正确的注射方法。注射时应深入脂肪层，并将局部皮肤捏起。腹部脂肪层较厚，皮下疏松组织对药物的渗透、吸收好，同时不易误入肌层引起出血。(2)一般患者建议注射后不按压，对于年龄大、使用抗血小板药物、合并肝肾功能降低者根据个体情况按压3 min。(3)注射后要严密观察注射部位的变化，做好不良反应的护理。(4)治疗期间配合医师做好各项凝血功能指标的监测。(5)做好心理护理，如局部出现硬结和疼痛，要采取措施及时处理;有研究推荐安普贴等辅料，可有效避免皮下出血面积增大［4］。

3.5 本研究的局限性 本研究存在以下优势与不足。首先，本研究采用自身对照的试验方法，消除了组间潜在混杂因素对皮下出血阳性结果的影响，且所有注射由同一名护士完成，消除了注射操作间的差异。因此，在本研究中，皮下出血原因可以归结为注射后按压与否与研究对象自身原因两个方面。其次，由于时间、人力、物力限制，本研究的总体样本含量相对较小，导致阳性例数不足，有待在后续研究中进一步完善。最后，所选研究对象年龄都在55岁以上，且发生皮下出血的4例患者均为70岁以上老人，研究结果是否适合所有患者还有待进一步研究。

［1］朱佩兰，廖旭怡，王海双，等.腹壁注射低分子肝素钠按压时间的临床研究［J］.护士进修杂志，2011，26(9):838-840.

［2］李红俊，王 斌.老年患者皮下注射低分子肝素钠后按压时间与皮下出血关系研究［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(1):31-32.

［3］张竹青，贾晓燕.低分子肝素钠皮下注射方法的改进［J］.护理研究，2009，33(12C):3322-3323.

［4］马园园，李莎莎，董瑞馨，等.注射低分子肝素钠致皮下瘀斑的防治［J］.实用医药杂志，2010，27(10):911-912.

Research the relationship of abdominal injection of low molecular heparin and subcutaneous hemorrhage after pressing.

LIU Qiao-yun，SU Rui，WU Guo-hui(Peking University Shougang Hospital，Beijing 100041)

Objective:To investigate the relationship between local pressing or not after abdominal subcutaneous injection of low molecular weight heparin sodium(LMWH)and local subcutaneous hemorrhage.Methods:The study adopted self-control design.72 patients did not receive local pressing after injection at 8∶00，and receive local pressing for three minutes at 20∶00.We evaluated the size of local subcutaneous hemorrhage after 12 hours each injection and compare the difference by both methods.Results:72 patients were undergone 569 times abdominal injection，of which 286 times were local pressing for 3 minutes and 283 times were not local pressing.Four patients occurred subcutaneous hemorrhage，there were no significantly difference between two methods(P＞0.05).Conclusion:abdominal injection of LMWH without local pressing did not increase incidence of subcutaneous hemorrhage，and reduce unnecessary job of nurses.

Low molecular weight heparin sodium;Abdominal injection;Subcutaneous hemorrhage低分子肝素钠因抗血栓作用强，副作用小而广泛应用于不稳定型心绞痛或冠心病的抗凝治疗。皮下出血是其常见不良反应，国内文献报道，皮下出血原因不仅与药物抗凝作用有关，与皮下注射技巧、注射后按压方法与时间也有密切关系［1-3］，但研究结论不一。在临床工作中发现，有注射后不予按压的患者也未出现皮下出血。为探讨皮下注射后不予按压对皮下出血发生率的影响，对72例腹壁皮下注射低分子肝素钠的冠心病患者进行了自身对照试验研究，分析注射后是否按压与皮下出血的关系。现将结果报道如下。

2012-03-23)

(本文编辑 崔兰英)

100041 北京大学首钢医院心内科

刘巧云:女，本科，主管护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.011