无创性肢体缺血预适应对后继急性心肌梗死影响的临床研究

刘维会刘式威张智英刘政华吕霞杨桂蓉 尹岭(.沈阳军区大连疗养院桃源疗养区，60；.解放军医院，0080；.解放军66部队医院，0087；.哈尔滨香坊区民生社区卫生服务中心，006；.解放军总医院，0087)

大量动物实验表明肢体缺血预适应对心肌具有保护作用[1]。由于此方法是无创性的，简单易操作，不良反应小，故临床应用前景广泛。但临床应用无创性肢体缺血预适应(noninvasive delayed limb ischemic preconditioning，NDLIP)防治急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)病人少见。本实验首次应用NDLIP的方法，研究其对后继AMI的影响，为临床防治AMI提供新的策略和方法。

1 资料与方法

1.1 病人选择 NDLIP组：2008—2011年在干休所、工厂等老年人群中宣传LIP的益处，选取200名未患心肌梗死的老年人作为观察对象。动员每人用弹性绷带绑紧大腿根部，造成下肢短时间缺血，3次/d，5 min/次，间隔10 min，建立健康档案，长期跟踪观察。发现有胸闷、心前区不适、心前区疼痛症状者，立即住院行心电图、心肌酶谱检查，确诊为AMI后，随机归为NDLIP组，共20例。对照组：2008—2011年在我院心内科住院的AMI患者，筛选出100名具有以下条件的患者：①首次患AMI。②发病前未采用NDLIP方法。然后在这100名患者中随机选取20例作为对照组。

1.2 一般资料 病例诊断符合2001年中华医学会心血管分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的AMI诊断标准：①典型缺血性胸痛持续时间＞30 min，含服硝酸甘油不能缓解。②心电图至少两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或Ⅱ、Ⅲ、aVF 3个导联中至少两个出现ST段抬高≥0.1 mV，不管是否有Q波出现。③发病在6 h以内，心肌酶谱升高。排除标准：①合并心源性休克、心力衰竭、年龄＞70岁、既往有心梗史及搭桥术史等高危因素。②有活动性内脏出血。③半年内有脑出血、蛛网膜下腔出血史。④夹层动脉瘤。⑤两周内接受过手术或创伤性操作和外伤史。⑥经治疗后仍未控制的高血压(≥160/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。⑦有血液病或出血倾向者。两组在年龄、性别、合并症方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。溶栓时间均在6 h以内。两组基本情况(表1)。

表1 40例AMI患者的临床情况[n(%)]

1.3 治疗方法 两组入院后立即给予心电监护，持续低流量吸氧，硝酸甘油、低分子肝素钠、阿司匹林及极化液等治疗。均在发病6 h以内给予尿激酶150万U+质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠注射液100 mL于30 min内完成静脉滴注。治疗期间严密观察患者生命体征，监测患者溶栓前后心电图ST段变化，定期检验心肌酶谱，测定其峰值时间，随时观察患者治疗过程中有无出血征象。应用临床指标判定再通率，并观察4周病死率。

1.4 观察指标 ①胸痛程度。②心电图ST段的演变。溶栓开始后2 h内每30 min记录12导联心电图1次，并与溶栓前心电图对照。③持续心电监护，观察有无再灌注心律失常(指溶栓开始后出现的短暂的加速性室性自主心律、室性心动过速、房室传导阻滞或窦性心动过缓等)。④心肌酶谱的演变，发病后6～24 h，每2 h查1次。⑤出血征象。

1.5 疗效判定 采用临床评价再通的标准：①开始给药后2 h内心电图ST抬高最明显的导联，ST段较给药前迅速下降50%。②开始给药后2 h内缺血性胸痛完全消失或明显减轻至少80%。③开始给药后2 h内出现再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同功酶(CK-MB)的峰值提前14 h内或血清肌酸激酶(CK)峰值16 h出现。符合上述两条及两条以上指标即可判定为血管再通。

1.6 统计分析 将所得资料建立Foxpro数据库，用SPSS 13.0软件进行统计学分析。统计方法用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血管再通率和4周病死率观察(表2) NDLIP组20例患者经治疗再通16例，再通率为80%；对照组20例再通14例，再通率为70%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。NDLIP组患者发病4周内死亡0例，4周病死率为0；对照组发病4周内死亡1例，4周病死率为5%，死因为广泛前壁心肌梗死并室颤。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者的血管再通率和4周病死率观察[n(%)]

2.2 两组患者出血及并发症情况 NDLIP组再通的17例中出现再灌注心律失常13例(76.5%)，血压明显下降6例(35.3%)，未发现出血并发症；对照组再通的14例中出现再灌注心律失常13例(92.9%)，血压明显下降5例(35.7%)，1例牙龈出血(7.1%)。

3 讨论

AMI是临床常见的危急重症[2]。早期治疗再开通梗死相关血管是成功治疗的关键，开通梗死相关血管的方法有静脉溶栓[3]、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)[4]和支架的合理使用[5]。而经皮冠状动脉介入治疗(PCI)近期和远期疗效虽优于溶栓治疗，但大部分患者由于经济条件差、交通不便利及不能接受介入治疗而失去PCI治疗时机[6]。尿激酶静脉溶栓因疗效好，使用方便，不引起过敏反应，并发症少且价格相对低廉，所以在我国仍被广泛应用于临床[7]。但尿激酶静脉溶栓对时间要求非常严格，如果患者在发病12 h内开通梗死相关血管，可能免于不可逆心肌坏死，并可最大程度降低死亡风险。开通时间越晚，效果越差[8]。如何延长溶栓治疗时间窗，提高心肌缺血缺氧耐受性，最大限度地减少心肌坏死，成为临床医生不断追求的目标。

心脏缺血预适应对心脏的保护作用已被大量实验证实，并且有研究表明非心肌组织缺血预适应对心脏也具有保护作用，称为远隔缺血预适应 (remote ischemia preconditioning，RIP)，特别是骨骼肌缺血预适应方法简单，创伤小，成为近年来研究热点。Chen等[9]用止血带捆绑大鼠后肢，使其经历4次5 min缺血和5 min再灌注。证实了下肢缺血预适应对远隔的心脏具有抗缺血再灌损伤作用。李淑娟等[10]采用NDLIP的方法研究其对心脏的保护作用，结果表明，与对照组比较，NDLIP组能明显降低ST-段抬高幅度，明显减少梗死面积。亦证实NDLIP对心脏缺血-再灌注损伤有较强的保护作用。

本实验首次应用NDLIP的方法，研究其对后继AMI的影响。结果显示虽然2组均采用相同的静脉溶栓治疗，但溶栓前应用NDLIP的NDLIP组与未应用NDLIP的对照组比较，血管再通率明显提高，病死率显著减少，而且血压下降、心律失常、出血等并发症显著减少，愈后更好。推测NDLIP通过一氧化氮(NO)[11]、热休克蛋白、腺苷[12]、ATP敏感性钾通道、氧自由基[13]及神经元途径[14]等机制，激活机体内源性保护作用，增强心肌对随后长时间缺血的耐受性，减轻缺血后心律失常的发生率和严重程度，促进心肌缺血后心脏功能的恢复，缩小心肌梗死的面积，减轻再灌注损伤中的心肌细胞凋亡。

在可预期的将来，随着对NDLIP保护机制了解的逐渐深入，必将为AMI静脉溶栓治疗提高缺血缺氧耐受性，延长治疗时间窗，减少并发症等提供可行、简便、有效的非创伤性预适应保护。

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