彝汉族混居地区50例儿童过敏性紫癜临床分析

伍国富

四川省西昌市人民医院儿科，四川西昌 615000

过敏性紫癜又称亨-舒综合征（Henoch-Schonlein purpura，HSP），是一种儿科常见的微血管变态反应性出血性疾病，临床表现多样，容易误诊。本文回顾性分析了50例汉族和彝族儿童HSP病例的临床特征，现报道如下：

1 资料与方法

回顾性总结2011年1月～2012年6月四川省西昌市人民医院儿科收治的50例HSP患者的临床资料，包括发病年龄、性别、种族、城市和农村分布、发病诱因、临床表现、实验室检查等资料。比较分析汉族和彝族HSP儿童的临床特点。所有病例均符合HSP临床诊断标准[1]。

患儿资料采用SPSS 13.0软件进行卡方检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本组50例患者中，汉族30例，彝族20例；男（M）23例，女（F）27例；年龄最小3岁5个月，最大18岁；其中0～7岁11例，8～12岁25例，>12岁14例。汉族和彝族儿童发病没有年龄、性别差异（P=0.782 7>0.05），见表1。从发病到诊断平均时间汉族为6.6 d，彝族为13.7 d；治疗后皮疹消退平均时间：汉族为6.7 d，彝族为7.2 d；平均住院时间：汉族为10.8 d，彝族为10.5 d。分布地区：汉族3例（10%）来自城市、27例（90%）来自农村，彝族20例（100%）均来自农村。所有病例中有3例（6%）系复发患者，均是汉族儿童。

表1 不同族别起病年龄及性别比较[n（%）]

2.2 发病诱因

本组50例患者中，44例有明确发病诱因，占88%。其中前驱感染43例，占86%（呼吸道感染19例，腮腺炎1例，肠道感染1例，左胫上脓肿1例，其余病例均有血常规白细胞及/或中性粒细胞增高，提示感染），1例为鱼、虾过敏，占2%。汉族和彝族儿童发病诱因差异无统计学意义（P=0.133 8>0.05）。 见表 2。

表2 不同族别发病诱因比较[n（%）]

2.3 临床表现

本组50例患者，根据诊断标准[1]进行分型，比较分析汉族和彝族儿童临床表现差异有统计学意义（P=0.000 1<0.05），见表3。（1）单纯型8例，汉族7例，彝族1例。表现为典型的皮肤紫癜，以双下肢对称分布为主的大小不等、压之不退色、高出皮面红褐色皮疹，部分伴有荨麻疹或血管神经性水肿。（2）合并腹型12例，汉族8例，彝族4例。主要表现为腹痛，以阵发性脐周绞痛为主，也有波及腹部其他部位，部分有压痛，很少有反跳痛。其中6例有大便隐血阳性，无病例出现呕血症状；其中有3例系腹痛发病，再发现有皮疹。（3）合并关节型11例，汉族6例，彝族5例。主要表现为关节痛，以膝关节、踝关节受累最为常见，部分患儿有小腿肌肉疼痛及水肿，其他腕关节、肘关节也有受累。（4）合并肾型1例，为汉族，彝族没有。表现为单纯镜下血尿或蛋白尿。（5）合并多脏器受累型18例，汉族8例，彝族10例。累及消化道和泌尿道的9例，汉族5例，彝族4例；累及消化道及关节1例，为彝族；累及关节及泌尿道的4例，汉族2例，彝族2例；同时累及消化道、泌尿道及关节的4例，汉族1例 ，彝族3例。

表3 不同族别临床表现比较[n（%）]

2.4 实验室检查

本组50例患者中，40例外周血血液分析提示血白细胞和（或）中性粒细胞增高，占80%；22例有血小板增高，占44%。尿液分析17例，包括隐血阳性或蛋白阳性，占34%。大便检查隐血阳性6例，占12%。14例伴有心肌酶谱异常，占28%。

经卡方检验（person未校正法），汉族和彝族过敏性紫癜血液分析白细胞P=0.164 9、血小板P=0.574 3，尿液分析P=0.138 2，大便分析P=0.506 1，差异均无统计学意义，心肌酶谱P=0.002，差异有统计学意义。见表4。

表4 不同族别辅助检查异常比较[n（%）]

3 讨论

HSP是儿童最为常见的变态反应性微血管炎性疾病，特征性表现为皮肤散在斑丘疹样紫癜，以下肢和臀部多见，不伴有血小板减少，可累及其他多个脏器[1-2]。男女发病比例为1.4∶1，好发于冬春季节[1]。儿童年发病率为 10/10 万～20/10 万[3]。大多数患者都有起病诱因，主要包括感染、过敏等[1，3]。HSP发病机制尚不完全清楚，目前认为[2-3]：携带特殊遗传学背景的个体，在感染、过敏等诱因作用下，体内细胞因子激活，刺激使血浆中IgA水平增加，IgA通过补体介导及刺激细胞分泌IL-8等细胞因子两种途径，使血管内皮细胞受损，导致渗透性增加，从而出现一系列的临床症状与体征。

彝族及汉族HSP儿童病例对比分析发现，其临床特点有相同的地方，但亦有不同之处。本组资料显示，不管是汉族还是彝族患儿，HSP发病年龄均集中在学龄期，农村患儿占绝大多数，与文献报道一致[4]。彝族患儿从发病到诊断平均时间（13.7 d）明显长于汉族患儿（6.6 d），但住院症状改善和总住院时间无明显差异。这与彝族患者家长的就医意识较差等有关，这些HSP彝族患儿积极治疗好转情况与汉族患儿基本相似。

国内外研究报道均显示感染是HSP最重要的发病诱因[2-4]，本文的资料分析亦显示同样的结论。本组资料中彝族和汉族儿童均以感染为主，两族群患儿之间无明显差异。多种病原体感染均与HSP的发病有关，包括细菌、病毒以及其他的病原体。目前研究最多的是A组溶血性链球菌（Group A Streptococcus，GAS）与急性HSP，现已证实过敏性紫癜肾炎患儿的肾小球膜上存在一种GAS抗原-肾炎相关纤溶酶受体，它与HSP后肾炎的发生发展有密切相关。此外，有明确报道HSP发病与如下病原感染有关，包括幽门螺杆菌、支原体、EB病毒、微小病毒B19、副流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、金黄色葡萄球菌和嗜血杆菌等[2-3，5]。

在临床表现上，彝族及汉族患儿还是有些差异。如汉族患者以单纯型、合并腹型、合并多脏器受累型为主。而彝族以合并多脏器受累型为主，尤其是其单纯型只有1例。这可能与彝族患者生活水平、卫生条件及就医意识较差有关。迄今为止，仍有很大一部分当地彝族人群的生活条件较差，主动体检、就医的意识比较差，同时还存在语言上的障碍，往往都是疾病症状很重，或是累及多个脏器，出现明显的症状后才去就医。这就提醒临床医师在诊治这类病患时要非常仔细，尽量全面、系统地询问病史，以及时发现各器官、系统受累情况，避免漏诊不典型的脏器功能损害。

需要强调的是，虽然在两组病例中合并腹型HSP均只占20%左右，但是该型病例在临床上漏诊率和误诊率均较高。有文献报道，某些以腹痛起病的HSP病例，在皮疹出现之前往往被误诊为阑尾炎、胃肠炎、消化道溃疡等消化道疾病，甚至有极少数病例因此而进行了不必要的手术治疗[4，6-8]。本组病例中的13例合并腹型病例均得到及时的诊断，尤其是其中3例腹痛症状出现在典型紫癜样皮疹出现之前，但他们就诊时已经有皮疹出现，故及时诊断，大大减轻了患儿的身体和经济负担。这也提醒临床医师在诊治原因不明的腹痛患者时，应注意检查全身，尤其是下肢及臀部有无紫癜样皮疹。即使初期没有，在后期的治疗随访中也应及时地观察皮疹情况，以免漏诊。必要时可选择内镜检查，如发现胃肠道黏膜的水肿、出血，甚至紫癜样表现，可能高度提示HSP可能，而尽量避免误诊为其他原因不明的急腹症而进行不必要的手术探查[6-7]。

在辅助检查的对比分析中，白细胞数、血小板、尿便分析彝族和汉族患儿无显著性差异，而心肌酶异常差异有统计学意义。虽然这些指标异常的病例数偏少，其统计学意义尚待以后进一步研究印证，但在一定程度上也提示HSP患者存在多脏器受累。在诊治这类患者时，应尽量完善相关的实验室检查，寻找可能的病因，以及心脏、肾脏等重要脏器功能受累情况。尤其是肾脏情况，因为它是决定HSP远期预后的重要因素。然而，HSP患儿的肾损害很多是无症状性的，这就为其诊治带来了很大的困惑[9-10]。一组英国专家的研究提出[9]，病后第7天开始定期尿液分析监测对远期肾功能受损有很好的预测价值，尿液分析监测正常者97%以上都不会发生明显的肾损害（可信区间为90%～99%）。反之则不同，该时间点有蛋白尿并不肯定提示远期明显肾损害。如果第1次检测有蛋白尿，在病后第 14 天，第 1、2、3、4、5、6 个月分别检测一次尿液分析。如第1次检测完全阴性，则只需在第1、3、6个月分别检测一次尿液分析，期间如果发现蛋白尿则提高检测频率如前述。如随访持续尿液分析异常就应到专科就诊处理。该检测方法简单、方便，所需费用不高，可操作性强，在基层单位均可实现，值得临床借鉴。

总之，在汉族和彝族混居的西昌地区，汉族和彝族HSP患儿临床特点总体相似，但也有一些差异性，在诊断这些彝族患儿时应更加仔细，更进一步提高该地区儿童的健康水平。

[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：688-690.

[2]郑有宁，陈凤琴.儿童过敏性紫癜的发病机制[J].重庆医学，2012，41（10）：1016-1019.

[3]Saulsbury FT.Henoch-Schonlein purpura[J].Curr Opin Rheumatol，2010，22（5）：598-602.

[4]张碧丽，王文红，范树颖.儿童过敏性紫癜575例分析[J].中华儿科杂志，2001，39（11）：646-649.

[5]黄泰.过敏性紫癜合并支原体、EB病毒感染分析[J].中国当代医药，2010，17（31）：29-30.

[6]刘晓华.小儿腹型过敏性紫癜误诊40例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（23）：5742.

[7]乐庆胜，杨培，刘小蓉.儿童腹型过敏性紫癜的临床特点及诊断[J].中国临床医学，2010，17（2）：295-296.

[8]Chen XL，Tian H，Li JZ，et al.Paroxysmal drastic abdominal pain with tardive cutaneous lesions presenting in Henoch-Scho nlein purpura[J].World J Gastroenterol，2012，18（16）：1991-1995.

[9]Watson L，Richardson AR，Holt RC，et al.Henoch schonlein purpura--a 5-year review and proposed pathway[J].PLo S One，2012，7（1）：e29512.

[10]Tabel Y，Inanc FC，Dogan DG，et al.Clinical features of children with henoch-schonlein purpura risk factors associated with renal involvement[J].Iran J Kidney Dis，2012，6（4）：269-274.