正视问题，推进我国腰椎外科学科发展——访首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任、首都医科大学骨外科学系主任海涌教授

文图/《中国当代医药》记者 凌 寒

正视问题，推进我国腰椎外科学科发展
——访首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任、首都医科大学骨外科学系主任海涌教授

文图/《中国当代医药》记者 凌 寒

2012年6月15日至17日，仲夏的北京以火热的盛情，迎来了中外嘉宾600余人，云集第四届中国国际腰椎外科学术会议，共同探讨当前腰椎外科学这一领域的热点学科问题。

担任本届大会执行主席的首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任、首都医科大学骨外科学系主任海涌教授在这次学术盛会上说：“当前，腰椎疾病已经越来越成为困扰中国社会各年龄组的重要骨科疾病，因此对腰椎外科学的研究应该更深入，更强调个性化治疗，更加注重预防。”

会议间隙，本刊记者就该学科领域的诸多热点问题，深入采访了海涌教授。

必须重视的学科基础研究

采访一开始，海涌教授首先概括说：“进入21世纪，社会人群的生活、工作模式已经发生了巨大的转变，腰椎外科疾病逐渐成为各年龄阶段、各社会人群的常见病和多发病。我国腰椎外科学发展迅速，腰椎外科的病人在骨科领域是最多的，这类疾病也经常成为社会的焦点。这样的社会需求，始终推动着临床医生和研究人员不断探索腰椎疾病种种诊疗措施的进步，这也是近年来腰椎外科学科发展迅速的重要原因。”

“实际上，在腰椎外科学中，生物力学方面的研究是至关重要的。”谈及学科方面的具体话题，海涌教授首先从“根源”上剖析说，“生物力学是一门涉及多学科的交叉学科，脊柱尤其腰椎在生理状态下和承受载荷时，不是简单的一个物体放在另一个物体上的作用关系。力线在脊柱前，通过重力形成力矩而作用于脊柱，腰背部肌肉则通过收缩产生抗拒力矩维护腰椎的稳定。在三维运动状态下，随着劳动强度和姿势加大，使腰椎几何形状发生改变，肌肉收缩力必然加强。长期如此，将使腰椎和与之关系密切的肌肉产生退变和劳损，腰椎承受的惯性载荷在总体上会增大进而产生病变。因此，本届大会就目前的腰椎生物力学的重要领域——应力与椎间盘营养性变性；腰椎椎体的力学性质，腰间盘的力学性质，关节突关节和韧带对维持腰椎稳定性的作用，肌肉和腹压对维持腰椎稳定的作用进行了深入探讨。”

此后，海涌教授又介绍了腰椎外科学中另一个基础话题——分子生物学方面的研究进展：“近年来，随着分子生物学和分子免疫学技术研究的深入，许多学术会议重点报道了影响椎间盘退变的分子机制。本届会议就促进基质分解的因素，如炎症因子、基质金属蛋白酶等，抑制基质分解的因素如基质蛋白酶抑制剂，促进细胞分裂的因素如血小板源性生长因子，促进软骨形成因素如转化生长因子、骨形态发生蛋白等；尤其在细胞因子和炎性介质上有了深入的研究，还在细胞因子和炎症介质在椎间盘退变的作用方面作了重点探讨。”

“微时代”的几个学科热点

据记者了解，科学技术的迅猛发展，不仅带动了医学技术的发展，也使腰椎退行性疾病治疗进入了一个空前的“微时代”，微创手术具有创伤小、恢复快、疗效好、住院时间短等优点，受到广大患者及临床医生的青睐，因而微创技术已成为脊柱外科的发展方向。

谈及微创技术在腰椎退变性疾病等方面的应用时，海涌教授说：“外科手术实际上早已经在向微创方面发展了，因为要解决患者的问题前提之一，就包括尽可能减少对患者正常组织的损伤。所以说微创也是近年越来越热门的话题之一。而微创治疗腰椎退变性疾病的应用，主要包括经皮介入治疗和内镜手术治疗。经皮介入治疗包括：髓核化学溶解术，臭氧髓核消融术，等离子髓核消融术，双极水冷式射频纤维环成形术，射频热凝纤维环成形术，椎间盘内电热疗法，经皮穿刺切吸术，激光汽化椎间盘减压术等。内镜手术主要包括：后路显微内镜手术，腹腔镜下椎间盘摘除术，椎间孔镜技术等。实际上，很多腰椎方面的病人，都可以采取微创技术进行治疗。现在应用比较广泛的，还是椎间盘镜下的椎间盘突出和椎管狭窄神经管狭窄方面的治疗，而且国内目前有一些专家做得非常好，他们对这些疾病的治疗有效率可以达到90%以上。这既满足了广大患者希望通过微创的方法获得治疗的愿望，也是我们今后重点发展的一个方向。此外，经过多年的临床实践，在充分享受微创手术优势的同时，微创专科医生的培训和微创并发症的有效预防已逐渐成为腰椎外科医师关注的焦点。

海涌教授继续介绍说，腰椎手术失败和并发症的预防与处理，也是本届会议上的一个焦点话题。“因为随着国际腰椎外科技术的不断提高，全球腰椎外科手术的数量呈现井喷式增长的态势，因此对于腰椎外科手术失败病例的借鉴，和近、远期并发症的预防与处理的重要性和紧迫性，越来越受到国内外专家的关注。”

海涌教授归纳说：“从既往的专家共识来看，避免腰椎手术失败的关键在于把握几个原则：一是要有明确的手术指征；二是要有效避免手术禁忌证；三是病变定位要确实；四是要有效处理全身合并症；五是必须选择和拟定正确的手术方案；最后是手术操作时要仔细、认真地保护患者的健康组织。任何一名医生，都希望自己的手术是成功的，是完美的，因此，本届学术会议开设了腰椎手术失败和并发症预防与处理的专题演讲和典型病例讨论，相信能为同行带来更多的收获……”

近些年，腰椎融合新技术与非融合技术的应用，已越来越引起腰椎外科学界的关注。就此话题，海涌教授介绍说：“腰椎融合术一直是目前临床治疗下腰痛和脊柱失稳疾患的 ‘金标准’。在大多数脊柱手术中，融合与否已成为判断手术是否成功的主要标准之一。但随着对脊柱生理功能和生物力学研究的不断深入，脊柱融合后因融合节段运动功能丧失，导致椎间应力传导发生异常改变，相邻节段椎间盘和关节突的压力明显增加，进而出现临近节段退变性疾病逐渐成为融合手术的主要并发症。由此，保留脊柱节段运动功能的非融合脊柱功能重建技术——也称之为动态固定技术，正在不断发扬壮大。”

海涌教授进一步介绍说：“目前，临床上腰椎非融合技术包括脊柱前柱功能重建的前路人工全椎间盘置换术和椎间髓核置换术以及脊柱后柱功能重建的后路动态内固定系统。其中，后者主要包括 ‘棘突间撑开装置’、‘棘突间韧带装置’、‘经椎弓根螺钉韧带装置’和 ‘经椎弓根螺钉的半坚强金属内固定装置’这四种类型。”

接下来，海涌谈及了腰椎退行性畸形的治疗和手术策略以及并发症预防问题。他阐述说，腰椎退行性畸形是人在成年以后出现的一种疾病，其发病机制是由于椎间盘和（或）脊柱小关节的不对称性的退变，多发生于中老年人，随着中国人口老龄化的趋势越来越显著，腰椎退行性畸形的患者逐年增加，这类患者群腰椎畸形明显，多合并腰椎管狭窄和腰椎骨质疏松。对于腰椎外科医师来讲，已成为临床工作中需要不断面对的新挑战。

“雾里看花”的“腰突症”

据记者了解，腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，现实中，约有五分之一的腰腿痛病人是由腰椎间盘突出造成的。从近年国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势；而且，其发病年龄涵盖了儿童到老年的各个年龄段，已经成为常见病、多发病之一；但在临床诊断上，此病极易和其他疾病混淆而造成误诊。那么，如何解决这种疾病“雾里看花”的临床诊断问题？

对此，海涌教授首先说：“腰椎间盘突出症，简称‘腰突症’。这种疾病发病率的上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关，长期不良的用腰习惯是主要病因。谈到诊断问题，我认为，没有一种单项检查可以诊断腰椎间盘突出症。因此，医生对患者进行详细的病史采集和临床体格检查后，要结合相关检查结果，综合进行诊断。CT检查显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，并可以三维技术重建椎管与根管的立体形态。此外，用水溶性造影剂做脊髓造影与CT检查结合，能提高诊断的准确性。MRI检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义。通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的多方位影像，可以观察病变椎间盘突出的形态及其与周围组织的关系。对于不能行MRI检查患者，也可以进行脊髓造影检查，准确性也很高。”

“在临床上，‘腰突症’很容易与以下几种疾病混淆。”海涌教授进一步阐述说，“首先是腰椎管狭窄症。间歇性跛行是腰椎管狭窄症典型症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后缓解，可以继续行走。骑自行车可无症状，而且体格检查可以无明显阳性体征，除了症状和体征不同，MRI检查可以帮助鉴别。其次是腰椎结核。腰椎结核患者多有症状，比如说午后低热，夜间盗汗，消瘦伴有较长期的腰部持续性钝痛，体格检查可见腰部保护性强直，所有活动受限。实验室检查血细胞沉降率增快，X线平片显示骨质破坏程度，综合症状体征和影像学检查可与腰椎间盘突出症鉴别。第三是脊柱肿瘤。这种病的患者一般为老年人，一般具有原发身体其他部位肿瘤病史，持续夜间疼痛，X线和CT检查可以明确骨质破坏情况，MRI检查显示软组织受侵犯范围和大小。第四种是骨盆出口综合征。骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的与腰椎间盘突出症相似的症状，主要为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。体格检查、影像学检查结果可以帮助鉴别，局部封闭也可鉴别腰椎间盘突出症。第五是第三腰椎横突综合征。第三腰椎横突综合征一般有外伤史。体格检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。体格检查、影像学检查结果可以帮助鉴别，局部封闭也可鉴别腰椎间盘突出症。最后是腰肌筋膜炎。中年人发病最多多因肌肉过度运用或因剧烈活动后起病，检查时因肌肉保护性痉挛而出现侧弯和运动受限，明显压痛点；而且，影响学检查也无明显的异常。”

海涌教授接着总结说：“一名经验丰富、有责任心的医生，只要认真分析患者症状，综合利用各种检查手段，搞清楚上述各种疾病的临床症状，解决‘腰突症’的‘雾里看花’问题，应该不是一件很困难的事情。”

最大限度避免腰椎手术风险

脊椎是人体的神经中枢，因此，腰椎手术相对于其他手术而言，无疑存在着更多的风险。谈及这些问题，海涌教授说：“我在门诊接触到很多患者，已经明确诊断为腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症，经过一段时间的保守治疗无效，本应该选择手术治疗，却因为惧怕手术而继续忍受疾病的折磨，甚至有的患者还残留下肢麻木和活动受限——也就是跛行等后遗症。那么，作为一名医生，应该从哪些方面去最大限度地规避手术手术风险、保障患者的健康呢？”

“任何手术都是有风险的，这是大家非常认可的一句话。但是，就腰椎手术而言，都有哪些风险？风险有多大？其发生率是多少？这是大家最关心的问题。”海涌教授继续说：“我认为，腰椎手术的风险涉及的范围很广，概括起来主要有如下几个方面：第一是麻醉过程中的风险，第二是手术过程中的风险，第三是手术后的风险，第四是并发疾病的风险。”

海涌教授进一步解释说：“麻醉是手术的第一步，任何一个手术都必须经过麻醉的。腰椎手术主要选择全身麻醉。基于目前科技的进步，麻醉的安全性还是很高的，但风险仍然存在，比如药物的过敏反应、心律失常、心脏骤停，由于个体差异，对药物敏感性不一造成使用过量等等。这些因素是防不胜防的。作为一名手术医生，我想重点谈谈手术过程的风险。”

海涌教授继续说：“腰椎疾病受累的是马尾神经或神经根。马尾神经向下走行，在相应的节段出神经孔，在出神经孔前就已经出硬膜形成神经根。椎间盘突出或椎管狭窄受累的不是马尾神经就是神经根，中央型突出压迫以马尾神经为主，偏一侧时压迫一侧的神经根。引起腰椎管狭窄的原因较多，主要有腰椎间盘突出、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、骨质增生等。手术的目的是解除这些压迫因素。那么，手术过程中就有损伤神经根的危险性。神经根经过长时间受压后会失去原来的正常解剖结构，使得手术中不易辨认，造成误伤，或在手术中因神经根的压迫过重，在切除前面的致压物时必须牵开已经被压迫的神经根，造成牵拉损伤而导致神经根暂时或永久性功能障碍，也就是瘫痪。单一神经根的损伤是不全瘫，最终结果是麻木和行走跛行。患者的病程越长，手术就越困难，这种神经根损伤的风险就越大。那么，这种风险的发生率有多高呢？目前还没有公认的比率，一般认为其发生率是千分之几。需要说明的是，手术风险的比率与个体风险关系不大。千分之一的风险率是针对群体的。如果这一不幸的事发生了，那么，对于发生的患者来讲，就是百分之百。与神经损伤相关的因素还有手术者的经验，这也是大家比较关注的。目前，大部分三级甲等医院因手术量较大，经验丰富，安全性还是很好的。除此之外，最常见的就是硬膜的损伤了。硬膜是包绕脊髓、马尾神经的一个致密的膜，内有脑脊液，脊髓及神经漂浮在脑脊液中被保护。硬膜损伤导致的是脑脊液漏，脑脊液漏并不可怕，一般都可以治愈，其严重性不大。”

“除了手术中的风险之外，还有手术之后的风险。”海涌教授继续说，“手术后的风险重点是感染，因为任何一个手术均存在感染的风险。细菌的来源可以通过手术过程中空气的流动侵入体内，也可以通过手术器械侵入体内，手术前有的病人体内也可能有细菌存留，只是因为人体的抵抗力强而不发病，手术后使得人体抵抗力下降而引发感染发生。但感染后的治疗也并不是很困难，治愈率很高。还有一种情况就是内植物钉棒的断裂。很多病人手术要用内固定，目前应用最广的是钉棒系统，钉棒固定的目的是使椎间盘切除后不稳定的椎体间暂时固定，同时手术会植骨，植骨是椎间融合的基础。融合了钉棒就失去作用了，也就达到目的了。如果没有融合，钉棒经过长时间受力、疲劳就会断裂。”

“最后就是并发疾病的风险了。”海涌教授认为，“一般情况下，腰椎疾病的病人大部分是老年患者，老年患者往往会同时伴有全身其他脏器的疾病。最常见的有冠心病、高血压、糖尿病、肺心病、骨质疏松症等，其中，心肺功能不全是影响手术的最危险因素。手术本身会给病人带来很大的创伤，只是因为麻醉后病人没有疼痛的痛苦而已。这种创伤不仅会导致心肺功能障碍，还会导致凝血纤溶系统失去平衡，以及水电解质失衡，这些都会导致严重的并发症甚至危及生命。可喜的是，由于科技的进步，认识水平的提高，对并发全身其他疾病的患者大多可以安全度过手术危险期。重症监护病房（ICU）的建立使得原来没有条件手术的患者也能进行手术治疗，这使手术风险大大降低。”

谈完专业问题后，作为本次学术盛会的执行主席，海涌教授简要介绍了会议的盛况。本届大会是由中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会腰椎研究学组(CSSLS)、国际腰椎研究学会(ISSLS)等单位主办、首都医科大学骨外科学系、首都医科大学附属北京朝阳医院承办的。会议规模盛况空前，使用了北京国际会议中心第二会场作为中心活动区，另设两个卫星分会场；到会的主席团和中外嘉宾600余人，20余人次学术演讲；参会代表包括10余个国家和地区以及国内各个省市、自治区；云集了包括国际腰椎研究学会现任主席 Rajasekaran Shanmuganathan教授（印度），国际腰椎研究学会前任主席 Marek Szpalski教授（比利时），北美脊柱外科学会前任主席 Richard Guyer教授（美国），国际腰椎研究学会秘书长Thomas Oxland（加拿大），欧洲脊柱外科杂志副主编 Robert Gunzburg（比利时），香港大学骨科主任张文智教授，台湾脊柱研究会秘书长牛自健教授等国际上顶级腰椎外科大师。

海涌教授坦陈：“这些学界大师们带来了最前沿的学术演讲，就目前腰椎外科国际上研究的热点问题和国内同道关心的焦点问题，通过专题演讲、疑难病例讨论和资深专家点评等形式，介绍了绍该领域的最新研究进展，深入研讨了很多相关的热点话题。只有正视问题，才能最终解决问题，才能推进我国腰椎外科的学术发展。我相信与会的同行们一定会大受裨益！”

专家简介

海涌，主任医师、教授，留美博士后，博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任、首都医科大学骨外科学系主任。先后成功完成5000余例脊柱外科手术。曾获中华医学科技奖二等奖、解放军医疗成果奖一等奖等多项国家和军队科技进步奖和医疗成果奖，先后承担国家、军队和部委科研课题10余项。发表了100多篇论文，主编主译或参与编写20余部学术专著，曾应邀出访美国、英国、德国等20余国。现为国际腰椎学会常委，中华医学会骨科分会委员和微创学组委员、中国医师学会骨科分会委员和脊柱委员会副主任委员、北京医学会骨科专业委员会委员和脊柱学组副主任委员、中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会常委兼秘书长和腰椎研究学组、脊柱畸形学组副主任委员、微创脊柱外科学组委员兼秘书、华裔骨科学会理事、中欧骨科交流委员会理事、国际腰椎学会常委、国际脊柱侧弯研究会会员、国际脊柱畸形研究会中国分会委员、北美脊柱外科学会国际教育委员会、非融合技术委员会委员、国际脊柱重建学会、亚太人工关节学会会员；另担任中华外科杂志、中华骨科杂志、The Spine Journal等 10余家中外专业学术期刊的编委。