加味十枣汤联合胸膜腔化疗治疗晚期恶性肿瘤胸腔积液30例

任 远 刘如兰 银川市中医医院（银川 750001）

笔者于2005年10月，采用十枣汤加味联合胸膜腔局部治疗晚期恶性肿瘤胸腔积液30例，并设对照组观察，取得较好疗效，现报道如下。

临床资料 本组60例，男性39例，女性21例，年龄41～72岁，平均年龄53.5岁，所有病例均经病理学或细胞学结果证实，有明确原发灶者31例，胸水中找到癌细胞44例，49例胸腔积液为血性；肺癌37例，乳腺癌6例，消化道肿瘤16例，卵巢癌1例；胸腔积液为中量或大量；Karnofsky评分50～70分；预计生存期＞2个月。入选病例随机分为治疗组30例，男19例，女11例，年龄41～72岁，平均年龄54.4岁；对照组30例，男20例，女10例，年龄43～69岁，平均年龄51.9岁；两组病例在性别、年龄、病程、临床合并症、治疗前胸水定量检测等方面的情况基本相似，两组的临床资料经统计学处理，组间无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

治疗方法 所有病例均不适宜进行全身化疗或放弃化疗，自愿接受中西医结合治疗方案。

治疗组采用加味十枣汤联合胸膜腔局部治疗。加味十枣汤：甘遂捣为散醋制0.5g，京大戟醋制1.5g，炙黄芪、生牡蛎、莪术、夏枯草各30g，茯苓、栝楼各20g，人参、葶苈子各10g，大枣劈开20枚。先将诸药冷水煎2次共取药汁600mL，后去滓纳甘遂末，每日1剂，分3次，空腹及两餐前温服，连服2周。胸膜腔局部治疗：采用单腔中心静脉导管胸膜腔留置闭式引流，患者取坐位，心电监护，B超确定穿刺位置，局部消毒，无菌操作，铺巾，2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147）局部麻醉，将导管远端开侧孔防止导管阻塞，用穿刺针穿刺至积液流出，依次穿入导丝、拔穿刺针、沿导丝置入事先已开侧孔的静脉导管，导管置入胸膜腔10cm～15cm，拔导丝，局部固定，接一次性无菌引流袋。调节开关控制引流胸腔积液，遵循少量多次的方法，初次放液量＜800mL，B超提示积液为少量或引流不出后，予生理盐水20mL＋顺铂（山东罗欣药业股份有限公司，国药准字H20046375）20mg＋呋塞米（山东圣鲁制药有限公司，国药准字H37021208）40mg＋地塞米松（辰欣药业股份有限公司，国药准字H37021969）10mg胸膜腔注入，肝素帽封闭引流管。嘱患者每15min变换体位，前后持续45min至1h，使药物与胸膜充分接触，每周1次，共2次。

对照组行上述胸膜腔局部治疗，每周1次，共2次。在此期间所有病例均不进行全身化疗，4周后进行疗效评价。

疗效标准 按 WHO标准［1］判定疗效：完全缓解（CR）：胸液消失持续1个月以上；部分缓解（PR）：胸液量经治疗后减少到治疗前的1／2以上，并持续1个月以上；无效（NC）：治疗前后胸液量改变不大，持续1个月以上；进展（PD）：治疗后胸液量改变较治疗前增加。总有效率：（CR＋PR）／总例数×100%。生活质量根据Karnofsky评分法进行评定：治疗后1月评分增加≥10分为提高，增加或减少＜10分为稳定，减少≥10分为下降。

统计学方法 计量资料以均数标准差表示，计数资料用率表示，应用t检验进行统计学分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

治疗结果 两组临床疗效及生活质量评分比较见表1～2。

表1 两组疗效比较

表2 两组生活质量评分比较

讨 论 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤后期胸膜转移所致，严重影响患者呼吸和循环功能，快速有效控制胸水能明显减轻患者痛苦，改善患者生存质量。它属中医“悬饮”范畴，多为气滞、血瘀、水饮互结，致体内水液运化输布失常，停积胸胁所致，本虚标实，虚实错杂。在目前临床治疗中，多采用局部治疗配合全身化疗，毒副反应较大，患者生存质量不佳。然以“十枣汤”治疗者报道较少，但临床可获良效［2］。笔者在《伤寒论》经典方剂“十枣汤”基础上，依据逐水与化瘀同用；益气扶正以固本；化瘀与行气并重的治疗原则，自拟“加味十枣汤”并配合胸膜腔局部疗法治疗晚期恶性肿瘤胸腔积液取得良好的疗效，可以明显提高患者生活质量。据临床观察，“瘀结化水”是疾病形成后期主要的病理表现，故治疗中逐水必兼化瘀，以甘遂善行经遂水湿，京大戟善泻脏腑水湿之特性再配以莪术化瘀消积止痛，（注：甘遂有效成分难溶于水，临床以散剂冲服疗效较好）；本病本虚标实，且“邪之所凑，其气必虚”，而毒药攻邪，势必伤及脾胃，故佐以大枣、黄芪、人参益气健脾以扶正，使邪去而正不伤；在临床治疗中，还发现治疗胸腔积液时宜化瘀行气，而行气又是化瘀的关键，且行气必须从上中下三焦同时着手，单纯着眼于一点是不够的，故在基本方中加用黄芪补中气，辅以葶苈子泻肺气，又用莪术破血行气，使三焦隧道通利，水液始得下行。且茯苓、栝楼利水宽胸；牡蛎、夏枯草软坚散结，诸药合而用之，其逐水饮，除积聚，消肿满之功甚著，经遂胸胁积水皆能攻逐。临床药理实验证明：十枣汤具有明显减轻组织水肿的作用。黄芪、人参具有免疫调节的作用，能促进T、B淋巴细胞增殖，提高NK细胞活性的作用。同时配合采用单腔中心静脉导管胸膜腔留置闭式引流疗法安全、方便、有效，可以提高疗效，改善预后［3］，经笔者临床研究证实加味十枣汤配合胸膜腔局部治疗恶性肿瘤胸腔积液效果确切，且可使部分患者免受反复胸穿之苦，对胸膜粘连，积液粘稠抽水困难者尤为适宜。

［1］杨学宁.WHO肿瘤病灶分类及疗效评价、抗癌药物的毒性［M］／／吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论与实践.北京：人民卫生出版社，2000：390－394.

［2］马 俊.十枣汤辨证治疗胸腔积液38例［J］.中国中医急症，2007，16（8）：1002－1003.

［3］唐学询，陈德义，陈雨，等.恶性胸腔积液32例综合治疗体会［J］.肿瘤研究与临床，2002，4（2）：33－144.