缩窄性心包炎诊断指标及诊断流程分析

张 辉，郝宝顺，郑荣琴

缩窄性心包炎 (constrictive pericarditis，CP)是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征［1］。CP多继发于急性心包炎，在我国最常见的病因是结核感染，多是由于急性心包炎后纤维组织增生，造成心包增厚粘连，壁层与脏层融合钙化。当心包缩窄后，心室舒张期充盈受限，心房血量增多，心房增大，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。上下腔静脉回流也因心包缩窄而受限，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等体循环淤血的表现［2］。CP自然预后不良，最终因为循环衰竭而死亡。治疗该病的惟一有效措施是明确诊断后尽早手术［3］。但是CP多数起病缓慢，较为隐匿，入院诊断时易于漏诊［4］，耽误了诊断与治疗时机，造成早期诊断困难的重要原因是其临床表现的多样性和非特异性。本研究通过对与CP有关的临床表现及实验室检查指标进行多因素分析，设置一个合理的诊断流程，以最大限度地减少CP的漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月—2011年10月，在我科检查的临床疑似CP的患者及漏诊的CP患者共128例，最后经病理确诊为CP的患者共48例。

1.2 研究方法 通过症状 (胸闷、胸痛、发热、腹胀、下肢水肿)、体征 (颈静脉怒张、肝肿大、脾肿大、奇脉、心音减弱、心包摩擦音、心界扩大)、生化检验 (贫血、转氨酶增高、低蛋白血症)、胸片 (胸腔积液、心影增大)、心电图(低电压、心房纤颤、心房扑动)、超声检查 (肝脏增大、脾脏肿大、下腔静脉增宽且随呼吸变化率＜50%［5－6］、心房扩大、室间隔抖动、左房室瓣E峰吸气相较呼气相＞25%［7］、射血分数减低、心包积液［8］、腹腔积液)6个方面进行评估，通过多因素分析了解不同因素对CP的鉴别诊断作用，减少CP的漏诊。

2 结果

2.1 对CP表现的临床症状和实验室检查指标进行多因素分析，其中胸闷、胸痛、发热、腹胀、下肢水肿、肝脾肿大、转氨酶升高、胸腔积液、室间隔抖动、左房室瓣E峰吸气相较呼气相＞25%、下腔静脉增宽且随呼吸变化率＜50%、心包积液、腹腔积液对于CP的诊断有统计学意义 (OR＞1)，而颈静脉怒张、奇脉、心音减弱、心界扩大、心包摩擦音、贫血、心影增大、低电压、低蛋白血症、心房纤颤、心房扑动、心房扩大、射血分数减低对于CP的诊断无统计学意义 (OR＜1，见表1)。

表1 CP临床表现和实验室检查的多因素分析Table 1 Multivariate analysis of the CP clinical manifestations and tests

2.2 根据多因素分析的结果设计了诊断流程 (见图1)，多数患者是以非特异性的症状和体征就诊，生化检查、心电图和胸片会提供相关线索。上腹部超声检查有助于了解是否存在肝淤血的声像，从而指导临床医生判断病因，选择较为廉价的心脏超声或者进一步实施心脏CT检查，通过超声或者CT的间接表现 (如心包积液、室间隔抖动、左房室瓣E峰随呼吸改变)或直接表现 (心包增厚)做出诊断。而对于限制型心肌病，当上述检查难以鉴别时，可以通过有创检查 (如心导管检查或者心内膜活检)完成鉴别。

图1 疑似CP患者的诊断流程Figure 1 The diagnostic process of suspected CP patients

3 讨论

3.1 CP诊断中的各种影响因素 本研究结果发现，具有统计学意义的症状和体征，如胸闷、胸痛、发热、腹胀、下肢水肿、颈静脉怒张、肝肿大、脾肿大、奇脉、心音减弱、心包摩擦音、心界扩大的特异性不明显，但是，症状和体征中体循环淤血表现较明显，而许多心脏疾病患者的临床症状和血流动力学改变，如胸闷、胸痛、腹胀、下肢水肿、肝脾肿大、心音减弱、心界扩大与CP非常相似，没有足够的特异性。腔静脉系统压力升高的表现，对于CP的诊断有很大帮助，但是奇脉、颈静脉怒张、心包摩擦音出现的概率较低，难以作为常规的排除标准，而心音减弱、心界扩大特异性不佳。在实验室检查中同样也没有足够的特异性，很多疾病会出现贫血、低蛋白血症、低电压、心房纤颤、心房扑动、心影增大等表现。

3.2 合理设置诊断流程 如果发现体循环淤血的表现，应当首先进行肝脏及腹部血管超声检查。超声检查具有无创、廉价、无放射性和重复性好的优点，是首选的筛查手段，对于CP的诊断能够提供重要帮助。如果在检查中发现肝脏增大、腹腔积液、下腔静脉增宽合并内径变化率减低等声像时，应当直接考虑病变位于肝外，以上声像很可能是由于心脏病变造成，但是上述声像改变特异性仍然不够，因为很多疾病 (如扩张型心肌病、风湿性心瓣膜病、急性心肌炎等)都会造成上述声像变化。如果超声检查发现下腔静脉内径正常而且内径变化率正常，基本可以排除CP的可能。因为无论是心包增厚还是非心包增厚，均会造成血流动力学改变。腹部超声检查阳性的患者需要进行心脏超声检查，超声心动图是诊断CP的重要检查手段，可通过直接测量心包厚度和一些间接超声征象做出诊断。但是经胸超声心动图易受到肺内气体、组织厚度等的干扰，对视野造成影响，不能较为全面地观察心包，因此对于心包厚度常难以做出准确的测量和判断［9－10］。如果能够发现心包增厚的直接声像即可做出诊断，如果发现如心包积液、室间隔抖动、心房扩大、左房室瓣E峰血流随呼吸大幅度改变等声像，则基本可以确诊CP。CT/MRI检查可以发现增厚、钙化的心包，对于CP的诊断有较高的准确性，但是由于CT/MRI检查费用较为昂贵，一般不作为首选影像学检查手段［11－12］。而且，根据以往研究，一部分CP患者心包厚度正常，并不增厚［13－14］。对于难以与限制型心肌病鉴别的患者，需要进行心导管及心内膜活检确诊［15－16］。

综上所述，超声科医生不应仅局限于腹部或者心血管的专业分组界限，也不应局限于作为辅助科室的医生，而应当作为一名“超级医生”，主动为临床医生提供有用的信息，指导临床医生正确的诊治方向。临床医生应熟悉CP各种相关特征的诊断价值，正确选择检查项目和合理设置检查流程，对于CP诊断和鉴别诊断具有重要意义，有助于减少缩窄性心包炎的漏诊。

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