规范医疗机构行为 确保农合基金安全运行

吴志群

新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金是由参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助共同筹集，用于对参合人员医药费用进行补偿的专项资金，具有明确的使用范围，必须做到专款专用，必须全部用于参合人员医药费用补偿，努力提高参合人员补偿水平和支付限额，最大程度地减轻参合人员的个人医药费用负担。按照以收定支、收支平衡的原则合理使用，确保基金安全。

新农合定点医疗机构的监督管理，是新农合医疗制度的重要组成部分，直接关系到合作医疗基金的运行效益和安全，对新农合医疗制度的巩固和持续发展具有十分重要的意义。新农合定点医疗机构监督管理的核心，是规范定点医疗机构的服务行为，控制医疗费用，提高服务质量和水平。

一、基金运行过程中存在的问题

（一）非参合农民冒名就医，套取农合基金

当前随着新农合制度的不断发展，合作医疗覆盖面不断扩大，农民参合率也逐年上升，但仍有少数农民没有参合。一些未参合农民在就医时，借用他人的医疗证，享受合作医疗报销，导致合作医疗基金流失。

（二）小病大医、门诊转住院现象时有发生

参合农民的医疗需求随着报销补偿水平的升高在不断增大，甚至出现过度需求。部分参合农民为了获得合作医疗基金补偿，将本可以在门诊治疗的费用转为住院治疗；医生的收入与其提供医疗服务的数量和收益相联系，在利益驱动下，小病大医的现象比较普遍。这些行为，会导致医疗费用不合理增长，加大了基金超支风险。

（三）不合理检查和用药

首先，随着科学技术和医药技术的发展，医疗设备和医疗药物不断推陈出新。这些高新设备和药品在检查和治疗过程中确实能够降低医疗风险，减轻病人痛苦，但是价格比较昂贵。医生出于疗效和收益的考虑，会建议病人选择高新的技术和设备，造成医疗资源浪费，也使医疗费用过快增长。其次，部分医生与医药代理商之间的非法交易，使大处方现象严重。高昂的医疗费用挫伤了广大农民参合积极性，而且使新农合基金流失严重。

不规范医疗服务行为导致的直接结果:一是合作医疗基金大量流失，致使基金使用率低；二是参合农民得不到质优价廉的服务，不能真正受益，从而影响参加合作医疗的积极性，动摇农村合作医疗发展的基础。

二、如何规范医疗机构服务行为

（一）加强对定点医疗机构的管理和考核

一是合作医疗管理机构应制定严格的定点医疗机构管理和考核办法，把就诊人次、医疗总费用、次均费用、目录外药品费用比例等作为考核指标，考核结果与医疗机构报销垫付款的拨付挂钩，以此来控制医疗费用的不合理增长。二是落实医疗机构把门人的责任，利用医疗证和身份证等相关资料对就诊人员进行身份确认，杜绝借证套取农合基金现象，避免基金流失。

（二）新农合管理机构应加强稽查审核

为确保基金规范使用，新农合管理机构应对各定点医疗机构的报销情况进行审核。首先，应对各医疗机构月底报送的报销凭证、农合资料等全面审核，若发现违规报销支出，应由医疗机构追回，不能追回的由医疗机构承担。其次，要核对报销资料与微机报销记录是否一致。最后，在全面审核的基础上进行重点审核，有针对性地进行入户调查。

（三）建立举报激励制度，增强基金监管力度

为进一步加强新农合医疗制度，维护公开、公平、公正、透明的原则，增加新农合基金使用情况的透明度，定点医疗机构应在醒目的位置设新农合报销公示栏，定期对合作医疗报销情况进行公示，接受社会和群众监督。同时，新农合管理机构应在定点医疗机构设举报箱，公布投诉电话，出资设立举报奖励基金，鼓励群众对农合基金方面的违规违法行为进行监督。

（四）加强新农合服务能力建设，规范报销审核程序

医疗机构农合报销工作人员要积极参加新农合业务知识培训，对新农合网络报销审核软件要能够熟练应用，规范操作程序，提高自身业务水平和工作能力，更好地服务于参合农民。

（五）完善基金管理的相关法律制度

我国应制定相应法律、法规，明确各方责任、权利义务和相应利益。有了法律保障，就可对各种违法行为进行处罚。

规范医疗机构的医疗服务行为，合理诊断、合理治疗，有效控制医疗费用，减轻患者医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫。同时，也减轻了合作医疗基金的支出压力，降低了基金透支风险，确保了基金的安全运行，最大、最好地发挥其社会效益，推动新农合制度的健康持续发展。