心理干预应用于中晚期宫颈癌的优势探讨

卜桂兰，程 媛，杨少华，李飞舟，朱海军

（南方医科大学附属深圳宝安人民医院，广东 深圳 518101）

心理干预应用于中晚期宫颈癌的优势探讨

卜桂兰，程 媛，杨少华，李飞舟，朱海军

（南方医科大学附属深圳宝安人民医院，广东 深圳 518101）

宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种最多见的恶性肿瘤之一，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位［1］。手术和放疗是目前根治宫颈癌的两种主要治疗手段，临床工作中早期（ⅡA期前）宫颈癌放疗的疗效与手术相同，但中晚期（ⅡA期后）的患者则多选择根治性放射治疗（外照射加腔内治疗）。放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，适应范围广，各期均可适用，疗效好［2］。但目前宫颈癌放射治疗疗效国际总的5年生存率仅为55%-65%［3］，为探讨能够进一步提高宫颈癌疗效的临床方法和途径，本研究针对宫颈癌患者的病因和心理特点，采用联合心理干预治疗的方法，对根治性放疗和根治术后常规放疗的两组共68例宫颈癌患者来进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择随机抽取2009年3月-2012年3月间在我院行根治性放疗的宫颈癌患者和根治术后预防照射的患者各34例。所有病例均经组织病理学证实，其中，鳞癌57例，腺癌6例，腺鳞癌2例，其它3例；大体分型：菜花型34例，结节型26例，溃疡型6例。临床分期按1994FIGO）标准分期：放疗组Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；手术组：Ⅰ期20例，Ⅱ期14例。放疗组患者的年龄在27-68岁，中位年龄42岁。手术组患者年龄在24-65岁，中位年龄为38岁。所有研究对象治疗前均未接受过任何心理测试及其它抗肿瘤治疗。

1.2 研究内容研究心理干预对两组宫颈癌患者治疗前、后的心理变化的影响和对整体疗效的影响作用，心理变化包括焦虑、抑郁、生活质量等因素。

1.3 研究方法

1.3.1 手术组按照宫颈癌根治性手术术后常规预防照射同时联合心理干预完成整个治疗；放疗组在根治性放疗常规外照射加后装治疗再联合心理干预治疗，均由专业医护人员实施每周两次的心理护理干预治疗。放疗组常规根治性放疗方法（西门子直线加速器体外照射加后装腔内治疗）：外照射全盆大野45-50Gy，2Gy／次，5次／周；全盆外照射结束后给予腔内治疗总量3 0Gy，5Gy／次，2次／周。手术组术后2-4周预防照射采用全盆大野外照射45-50 Gy，2Gy／次，5次／周。放疗期间患者配合阴道冲洗及减轻放疗反应等对症支持治疗。

1.3.2 心理干预和心理疏导 采用观察法、交谈法个别了解病人心理状态，用临床评估法分析确定存在的心理问题的严重性，予以倾听、解释、安慰、暗示等心理支持疗法，最大程度上满足患者的生理和心理上对疾病治疗的需求。具体主要完成三个步骤：（1）认知行为心理干预 由于患者自身文化、个人经历、生长生活环境不同，对疾病的认识各有不同，通过讲解、交流和沟通帮助患者建立对疾病的正确认知。常用方法包括观察法、讲解示范法、交谈法等。（2）疏导性心理干预：采用倾听法、放松法和行为阻断法，及时了解并解决患者的不快心理体验和感受，让患者勇敢坚强面对病情，保持心态平和，学会释放不良情绪，建立治愈疾病的信心。（3）支持性心理干预：医务人员通过交谈和沟通，微笑服务，经常嘘寒问暖，鼓励和赞美其坚持努力治疗后的良好改变，向其展示治愈病例，建立医患之间的信任感和亲切感，充分肯定每个患者生命的价值以及自身在家庭和社会中的重要地位，鼓励患者从不良情绪中走出来，让其看到治愈后重返家庭和社会、担当个人责任、体现自身价值的希望。

1.3.3 调查方法和效果评价 分别于患者治疗前、中、后采用调查问卷形式了解每个患者的焦虑、抑郁和生活质量情况。评价内容主要有采用国内外较好的信效度的Zung［4］编制的焦虑自评量表（SAS）和焦虑自评量表（SDS），得分低于50为正常，50-59分为轻度，60-69为中度，70分以上为重度。生活质量综合评价量表：包括躯体功能、心理功能、心理功能、社会功能、物质生活状态四个维度。评分为四级：90分以上为优，70-89分为良，60-69分为中，低于60分为差，以优和良计算优良率，得分越高提示生活质量越好。

1.3.4 疗效评价 按照 WHO实体瘤近期客观疗效标准。分为完全缓解（CR）：复查彩超或CT检查肿瘤完全消退；部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小＞50%；无效（SD）：肿瘤体积缩小＜50%，进展（PD）：肿瘤增大或有新病灶出现；有效为（CR＋PR）。两组病例均在治疗完成后四周评价疗效。以治疗前后的盆腔CT和妇科检查进行对比分析评价近期疗效。两组分别比较1年和3年生存率。

1.3.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料的比较采用t检验，计数资料不同组间比较用χ2检验。

1.3.6 随诊 随诊至2012年3月，随诊率95.2%，中位随诊时间18个月。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SAS、SDS评分比较

表1 放疗组和手术组干预前后SAS、SDS评分比较

2.2 两组患者干预前后生活质量综合评定比较

表2 放疗组和手术组干预后生活质量综合评定比较

2.3 两组患者干预前后近期疗效比较放疗组总有效率（CR＋PR）97.05%，完全缓解率为79.4%；手术组总有效率为100%，完全缓解率100%。两组间总有效率比较差异不显著，P≥0.05。

表3 放疗组和手术组干预后近期疗效比较

表4 放疗组和手术组不同期别1年和3年生存率比较

2.4 不良反应两组相比，放疗组的全身反应、骨髓抑制反应和放射性直肠膀胱反应略为严重。但均未出现严重的Ⅲ、Ⅳ级放疗反应。

3 讨论

目前宫颈癌治疗已从过去的选择单一手术或者放疗走向综合治疗，成为当今治疗的新趋势［5］。放射治疗作为各期宫颈癌根治性治疗的重要手段之一，疗效可与手术媲美。众多研究表明早期宫颈癌（Ⅰ－ⅡA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者疗效相当，5年生存率死亡率并发症几率是相似的。中国医学科学院肿瘤医院报道的资料，各期宫颈癌放射治疗的5年生存率为：Ⅰ期93.4% Ⅱ期82.7% Ⅲ期63.6% Ⅳ期26.6%［6］。但无论接受哪种治疗手段，从患者发病到被诊断为“宫颈癌”一直到接受各种综合治疗的漫长过程中，患者心理上都会有不同程度的创伤，产生多维度的不良心身反应。负面的心理情绪如焦虑、抑郁、悲伤、怀疑等可直接引起机体免疫力下降，长期不良情绪不仅和发病有一定相关关系，对于疾病的治愈也是非常不利的［7］。选择根治性放疗对减轻宫颈癌患者的心理压力和负担、忧虑等有着不可替代的优势：免除大手术病痛折磨，避免手术带来的一系列风险和并发症后遗症等；患者无器官缺失的严重心理失落感和一系列严重焦虑、恐惧和怀疑担忧等心理问题。因此在此治疗基础上给与这类患者一定的心理干预能够使她们更容易产生对治疗的认同和依从，并在短时间内很快树立起康复的信心和意志力，会增进对疗效的加强和促进作用，最终达到促进身心康复的目的。这也是现代医学所倡导的最新的生物－心理－社会医学模式，该模式认为人的心理活动与生理活动关系密切，心理因素既可致病也可治病［8］。

目前人们对于心理因素和心理辅导对疾病的关键性影响认识和重视不足，大都保有的是传统保守落后的生理医学模式的理念，甚至大多数临床医护人员也对心理因素和疾病的关系知之甚少，工作中每天忙碌重复着传统的临床手段和治疗，忽略了心理因素对疾病的关键性影响作用。李雪英报道：对患者进行心理干预具有支持和加强免疫防御功能的特点，能使患者增加安全感，使她们对治疗的态度和认知发生积极的改变的同时，心理护理还有助于大脑皮层神经系统机能的恢复，引起患者神经内分泌的相应变化，从而调动自己的免疫机制，达到治疗的目的和效果［9］。

本研究表1和表2结果显示，对根治性放疗的宫颈癌患者实施有效的心理干预，有助于改善患者的心理压力和心理负担，患者会主动积极配合临床治疗、护理，心理干预可以从不同角度满足其心理需求，对提高中晚期宫颈癌患者的生活质量和整体疗效都有明显的效果。表3和表4数据显示中晚期患者的放疗效果3年生存率为Ⅱ期90%Ⅲ期88.9%Ⅳ期66.67%，达到早中期患者的5年生存率，放疗组和手术组的近期疗效相近，分别为97.05%和100%，无统计学差异。提示心理治疗将有望成为大幅提高肿瘤治愈率是有效手段和途径之一。关于心理行为干预能提高肿瘤疗效的机理可能和改善肿瘤免疫功能有关，如Gruber等（1988）研究发现，放松想象训练可使乳腺癌患者有丝分裂原反应、NK细胞活性、IL-2、红细胞玫瑰花结测定、血清IgG和IgM水平增加或提高；Fawzy（1990）使用设计严密的实验方法对黑色素瘤病人进行研究同样也证实心理行为干预对提高免疫力的作用［10］。虽然我们的研究病例无法对同一期别的病例相比较，但笔者认为，和手术根治的手段相比较，联合心理干预的根治性放疗在根治宫颈癌方面有着不可替代的优势：①可以保持生殖器官的完整性并维持和恢复其器官功能；②免除大手术病痛折磨，可以避开手术带来的医疗风险.如高龄或心脏病患者，手术时输血带来的感染风险等；③可以保持美容的外观不受破坏.如腹部无疤痕；④可以避免失去“元气”，使机体免疫功能免受明显的破坏或大幅度下降；⑤治愈后复发风险小；⑥对机体损伤小，反应轻，恢复快；⑦大部分病人可自行完成治疗无须陪护，减轻家属负担；⑧患者无器官缺失的严重心理失落感，容易通过心理干预达至患者的认同和依从，并且很快树立起康复的信心和意志力，达到促进身心康复的目的。

本研究对心理干预对疾病的影响作用只是做了一些初步探讨和分析，由于随访时间不足5年，研究病例数偏少，得到的只是趋势性的结论，权威性的定论尚有待于更多的大宗病例研究和探讨结果。同时，本研究将心理治疗的理论方法和技术运用于肿瘤临床，拓宽了心理治疗和肿瘤治疗的应用领域，本研究结果的正面效果，对今后心理治疗在临床的应用有前瞻性的指导作用和为今后的大力推广运用提供了实践依据。我国要扭转和改变国内目前大多数保守的治疗理念必将还要经历一个漫长的发展过程。所以在我国开展这项工作对于倡导最新的生物－心理－社会医学模式，探索宫颈癌新的治疗手段和预防疾病的发生发展，指导和帮助宫颈癌患者如何彻底战胜肿瘤对生命的威胁，让更多的宫颈癌患者受益，有着深远的临床意义和价值。

［1］殷蔚伯，谷铣之主编 .肿瘤放射治疗学［M］.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：2.

［2］殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学［M］.第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：898-899.

［3］董志伟，临床肿瘤学［M］.北京：人民出版社，2002：1204.

［4］汪向东，王希林，马 弘.心理卫生评定手册［M］.增订版.北京：中国心理卫生杂志社，1999：107-108.

［5］章文华，吴令英.关于宫颈癌综合治疗的商榷［J］.中华肿瘤杂志，2003，25（2）：206.

［6］殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学［M］.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：1015，1034.

［7］范学红，心理干预对宫颈癌患者心理问题的作用［J］.黔南民族医专学报，2008，21（1）：25.

［8］孙维维，谢惠英.子宫切除病人住院期间心理反应及护理［J］.护理研究，2006，20（3）：801.

［9］李雪英，PTSD的认知理论及知识行为治疗［J］.中国临床心理学杂志，1999，7（2）：125.

［10］黄 丽，罗 健.肿瘤心理治疗［J］.北京：人民卫生出版社，2000：117.

1007－4287（2012）07－1316－03

2012－05－20）