腹腔镜处理膀胱平滑肌瘤3例报告

何朝辉 曾国华 陈文忠 吴文起 钟 文 袁 坚 单炽昌 李 逊

(广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科 广东省泌尿外科重点实验室，广州 510230)

膀胱平滑肌瘤是一种少见的膀胱良性肿瘤，约占膀胱肿瘤0.43%［1］。膀胱平滑肌瘤的传统治疗方法多为开放手术行肿瘤剜除或膀胱部分切除。我院2003年8月～2010年10月采用腹腔镜处理3例膀胱平滑肌瘤，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组3例，均为女性，年龄分别为29、34、42岁，平均35岁。临床表现:2例无任何症状，体检B超发现;1例表现为尿频2年。3例均无明显阳性体征。超声检查:3例均表现为膀胱壁间低回声实质性肿块，内部回声均匀，膀胱黏膜完整;1例1.7 cm×1.9 cm，位于膀胱后壁、膀胱子宫间;1例1.5 cm ×2.3 cm，位于膀胱左后顶壁(图 1);1 例3.2 cm×4.8 cm，位于左侧壁与底部交界处。2例CT检查提示膀胱壁内均质状软组织密度影，向膀胱内突出，边界清楚，增强后轻度均匀强化，膀胱周围未见肿大淋巴结。2例MRI检查，T1WI上呈等信号，T2WI上呈低信号，肿物突入膀胱，边缘光滑，周围组织界限清晰(图2)。1例静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)提示膀胱左侧壁圆弧形充盈缺损。膀胱镜检查:3例膀胱壁局部均可见半圆形或不规则形隆起，但表面黏膜光滑、连续，未见坏死和出血，均未做病理活检。3例血、尿常规及血生化等实验室检查均正常;尿细胞学检查阴性。

病例选择标准:根据病史和相关检查诊断为膀胱平滑肌需要手术治疗，肿瘤非位于三角区，不适合行经尿道切除者。

1.2 方法

气管内插管全麻，臀部下垫一小枕，轻度头低脚高卧位。常规消毒腹部及会阴，铺巾后台上插尿管并避免污染。取脐部上方环形切口，长1.5～2 cm，依层切开至腹腔，置入12 mm trocar作为观察孔，充入CO2，气腹压力10～15 mm Hg。腹腔镜直视下分别在左下腹和右下腹置入5 mm trocar作为操作孔。超声刀切开膀胱子宫间腹膜，暴露膀胱后壁，再切开膀胱左侧壁外腹膜，显露出膀胱左侧壁。经尿管注入400 ml无菌盐水充盈膀胱，结合术前影像学和膀胱镜检查结果，此时腹腔镜下可清楚分辨出肿瘤边界，在距肿瘤约0.3 cm处切开膀胱壁，直视下在瘤体周围0.3 cm处将肿瘤完整切除。充分止血后，可吸收线两层缝合膀胱壁。手术标本经脐部切口取出并送病理检查。术后保留尿管1周。

2 结果

3例手术均成功，手术时间分别为70、90、40 min。术中、术后无周围器官损伤和尿漏的并发症发生。3例病理标本见肿瘤为实质性肿块，质韧，切面灰白色，无坏死及出血，病理结果均提示为膀胱平滑肌瘤(图3)，1例为黏膜下型，2例为膀胱壁间型。术后随访96、72、12个月，均未见肿瘤复发，尿频患者术后症状消失;1例随访期间因下腹坠痛经妇产科诊断子宫内膜异位症。

图1 B超示膀胱壁低回声实质性肿块，向膀胱内突出，内部回声均匀，膀胱黏膜完整 图2 MRI示膀胱左后顶壁局限性增厚，形成向膀胱内突出的肿块，膀胱外壁光滑 图3 镜下见增生的梭形平滑肌细胞，核长，两端钝圆，未见核分裂像HE染色 ×100

3 讨论

膀胱肿瘤多起源于尿路上皮，约占总数的95%。起源于中胚层间叶组织的膀胱肿瘤少见，占膀胱肿瘤总数不到5%，其中1/3为平滑肌瘤，约占膀胱肿瘤总数的0.43%，是最常见的膀胱非上皮起源的良性肿瘤［1］。膀胱平滑肌瘤好发于女性，女性发病率约为男性的3～4倍，30～60岁最多见［2～5］。本组3例均为女性，平均年龄35岁，与文献报道相似。

膀胱平滑肌瘤病因目前尚不明确，Teran和Gambrell提出了4种可能的成因学说:①激素的影响导致了肿瘤的发生;②胚胎组织的残余定植于膀胱发展成肿瘤;③血管周围炎导致膀胱组织的化生;④膀胱肌层的感染导致炎症并发展成肿瘤［6］。这4种学说尚不能完全解释膀胱平滑肌瘤产生的原因，目前也缺乏新的学说来解释其成因，但膀胱平滑肌瘤明显与女性性激素和内分泌相关，如膀胱平滑肌瘤很少见于青春期前少女而多发于激素分泌活跃的中年女性［2］，膀胱平滑肌瘤的发展受女性激素的影响［7，8］，绝经后可观察到膀胱平滑肌瘤缩小［9］，膀胱平滑肌瘤患者常同时合并子宫肌瘤等［2］。此外，Furuhashi等［10］在复发患者瘤体组织中发现有雌激素和孕激素受体，这些均提示此病的发生可能与女性性激素相关。

膀胱平滑肌瘤多为单发肿瘤，依据其发生部位与膀胱壁的关系可分为:黏膜下型、壁间型和浆膜下型，各型分别占总数的63%、7%和30%［11］。膀胱平滑肌瘤的临床表现与肿瘤类型、位置及大小有关。较大的壁间型肿瘤常可无任何症状，位于膀胱颈的小的黏膜下肿瘤可较早引起尿路梗阻和刺激症状［2～5］。该病的常见症状有血尿、尿路梗阻及尿路刺激症状、腹痛和腹部包块等。从症状出现的频率来看，Goluboff等［2］总结文献报道的37例膀胱平滑肌瘤，49%的患者有尿路梗阻症状，38%有尿路刺激症状，13%有腹痛，11%有血尿，19%的患者无任何症状。从肿瘤的大小来看，Park等［5］认为肿瘤直径＞3 cm常伴有临床症状而肿瘤直径＜3 cm的患者常无症状且多发体检发现。本组2例无临床症状，肿瘤直径均＜3 cm，也是常规体检发现，与文献报道类似。

膀胱平滑肌瘤的影像学表现有其特点。IVU有时可见到膀胱区充盈缺损。B超检查方便快捷，敏感性高，超声下膀胱平滑肌瘤通常表现为光滑、均质、边界清楚的低回声固体肿块，多突入膀胱，膀胱黏膜常完整，较大的肿瘤有时可呈现部分囊变样外观［5］。膀胱平滑肌瘤CT主要表现为膀胱壁均质样实性肿块，边界清楚、光滑，无侵蚀表现，膀胱壁走形柔和、自然，且壁周脂肪间隙清晰，CT值约30 Hu，增加后轻度强化［5］。MRI的诊断的意义与 CT相近，通常在T1加权上呈中等信号强度，T2加权上呈中 ～ 低信号强度［5］。

尽管根据影像学检查常可做出膀胱平滑肌瘤的诊断，但该病的确诊仍需要组织病理学检查，并排除恶性肿瘤如平滑肌肉瘤等的可能性。Goluboff等［2］主张在术前膀胱镜下活检，明确诊断后再治疗，活检对伴有膀胱黏膜糜烂或溃疡的黏膜下型的确诊意义可能较大，但对于壁间型和浆膜下型，由于肿瘤位置较深，常难取到理想的病灶标本而致阳性率低。本组3组均未作活检，主要考虑到膀胱镜下肿瘤表面黏膜完整，普通活检钳根本难以取到合适的病理标本，刘先东等［12］也持同样观点。

膀胱平滑肌瘤的治疗以手术为主，通过活检而确诊的无明显症状的小肿瘤可采取观察等待，对体积较大、症状明显或难以确定病变性质者，应积极手术治疗。手术方式的选择取决于肿瘤大小和位置:体积小的黏膜下型肿瘤可经尿道切除，体积较大者或壁间型、浆膜下型者常须行肿瘤剜除或膀胱部分切除术［2～5］。1998 年 Lyons 等［13］首先报道采用腹腔镜成功切除1例女性患者膀胱平滑肌瘤，此后Singh 等［14］和 Thiel等［15］分别报道采用腹腔镜和机器人处理膀胱平滑肌瘤的经验，这些肿瘤均不适合经尿道切除。本组3例均采用腹腔镜成功处理，手术时间平均仅67 min，我们认为有一定腹腔镜操作技巧的医生采用腹腔镜处理膀胱平滑肌瘤简单安全，可作为不适合经尿道切除的病例首选手术方法。为确保完整地切除肿瘤并避免过多切除正常的膀胱组织，我们的经验是注意分辨正常的解剖平面，术中先将肿瘤周围的膀胱壁与周围组织充分游离，将肿瘤所在的膀胱壁完全游离后再根据术前影像学或膀胱镜检查结果准确定位肿瘤再切除，定位不确定时可结合术中膀胱镜。此外，术中对于术前未完全明确诊断的病例，我们主张在距肿瘤边缘0.3～0.5 cm处将肿瘤完整切除，这样即使术后病理标本提示恶性也能避免切缘阳性。

膀胱平滑肌瘤预后良好，国内外尚未见该病恶变的报道，文献报道的有限几例复发的病例也可能与初次手术切除不够彻底有关［4，5］。由于膀胱平滑肌瘤与女性激素关系密切，有些病例随访中发现患其他女性疾病(如子宫肌瘤)的机率较高，本组1例随访确诊子宫内膜异位症，因而我们主张对于该病患者手术后仍应定期密切随访。

综上所述，膀胱平滑肌瘤是一种罕见的良性肿瘤，预后良好，其临床表现与肿瘤的大小、位置有关。膀胱平滑肌瘤多需手术治疗，手术方式的选择取决于肿瘤大小和位置。对于传统需要开放手术处理的膀胱平滑肌瘤，采用腹腔镜手术安全有效，可作为开放手术的另一选择。

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