老年胆石症50例临床分析

申 远

河北宣化钢铁公司职工医院，河北张家口 075100

笔者所在医院2008年3月～2011年3月共收治胆石症患者121例，其中60岁以上的老年患者50例，占同期胆石症患者总数的41.3%（50/71）。本研究就50例老年胆石症患者的临床资料进行分析，报道如下。

1 临床资料

男17例，女33例，男∶女=1∶1.9。年龄60～92岁，平均（69.7±11.2）岁。其中胆囊结石胆囊炎24例；胆总管结石16例；胆囊癌或胆管癌7例（均伴结石）；胆囊结石伴胆囊息肉3例；糖尿病合并胆结石32例；心脑血管、呼吸系统疾病合并胆结石27例。

2 结果

50例患者全部经手术治疗，择期手术35例，急诊手术15例。见表1。术后出现各种并发症23例（腹腔感染5例，胆汁漏4例，手术切口感染4例，多脏器功能衰竭3例，肠瘘2例，吻合口狭窄2例，脑出血1例，下肢深静脉血栓形成1例，术后腹腔出血1例），治愈47例，死亡3例。

50例手术切除标本均送病理检查，发现胆囊炎43例、胆囊癌或胆管癌7例、胆囊息肉3例、胆固醇结石37例、胆色素结石8例、混合性结石5例。

表1 患者择期及急诊例数（n）

3 讨论

胆石症系常见多发病，约占腹部外科同期住院患者的13.0%～14.0%[1]。1995年文献报道我国胆石症的发病率约为8%～10%，60岁以上的患者占31.2%[2]。本组病例老年患者占41.3%，显著高于文献资料，提示老年胆石症的发病率增高了，随着我国人口的老龄化，应加强对该病的防治。1981年以前的资料显示，我国的胆色素结石比胆固醇结石多，1983～1985年对全国11 342例胆石症患者调查结果显示，胆固醇结石多于胆色素结石[3]，本组患者与该结果相吻合。

本组患者中，糖尿病患者较多，占64%（32/50例）。糖尿病患者胆汁成分无明显变化，但胆汁代谢存在异常。老年糖尿病患者自主神经病变后可导致胆囊收缩功能明显减低，使胆汁淤积，造成胆固醇结晶析出，易患胆结石。目前糖尿病的发病率在逐年增长，胆结石也会随之病增多，固此应重视在糖尿患者群中筛查胆结石患者。

虽然老年胆石症患者的症状体征不典型，个体差异大，但由于都有较长的病程，反复发作的病史，临床不易漏诊、误诊。须重视的是对每一例患者都要做系统检查，对病情作出评估。根据患者全身状况，营养状态，水电解质和酸碱平衡紊乱程度，心、肝、肾等脏器功能，及时采取相应措施制定治疗方案，减少并发症，降低死亡率。本组治愈47例，死亡3例。3例皆死于多脏器功能衰竭。

胆结石的治疗，尽管方法很多，但最有效的治疗仍以胆囊切除、胆总管取石为主。传统的剖腹手术已形成典型、规范的术式标准，疗效十分满意，现代微创技术的优越性已得到公认，腹腔镜技术将在胆道外科中占主导地位。老年胆石症患者随着寿命延长，合并症越来越多，机体免疫力逐年下降，脏器功能逐年减退，由于症状反复发作，使胆囊萎缩，组织粘连，局部解剖关系改变，甚至恶变。一旦发生并发症，将使其死亡率倍增。尤其是腹腔镜下胆囊切除术，易导致胆汁漏，有资料表明胆汁漏是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症[4-5]，本组发生胆汁漏4例，其中1例导致多器官功能衰竭而死亡。固此应主张对老年胆石症患者，尤其合并有糖尿病的患者，考虑预防性胆囊切除术。

对老年胆石症患者要严格掌握手术适应证、手术时机及术式。急诊手术并发症明显高于择期手术。有研究显示，急性胆囊炎发病48 h内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，手术持续时间短，并发症少。但是高龄患者急性胆囊炎一般不主张急诊手术，仓促手术可能导致严重后果[6]，应根据患者的病情选择手术时机及术式。对频发胆痛和存在胆囊炎、胰腺炎、黄疸等并发症的胆囊结石应考虑手术治疗。对胆囊并发大结石（＞3 cm），多发性充满结石的瓷样胆囊，即使无症状应视为手术适应证，因为这种情况易发生胆囊恶变。手术方式：对于一般情况良好，无严重并存病或病情稳定，手术耐受力较好者，尽量一次清除病灶；对于病情复杂，并存多种内科疾患，尚不能耐受手术者，应先尽可能控制和缓解症状，待病情稳定，全身状况与营养改善后再手术治疗；对于病情危重或并存严重疾病而非手术治疗不能挽救患者生命时，则手术方式简单，以减压引流，度过危险，挽救生命为目的，待度过危险后再视全身情况择期行病灶根治手术。

[1]毛静熙，陈训如.现代微创外科技术在诊治肝外胆石症中的应用[J].中华临床医药杂志，2004，5：38.

[2]中华外科学会胆道外科学组.我国胆石病十年来的变迁[J].中华外科杂志，1995，11：652.

[3]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：616-617.

[4]单良，冯国栋，连培龙.胆道术后并发胆汁漏的防治体会[J].中国现代普通外科进展，2008，11（4）：348-349.

[5]高荣军.腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析（附14例报告）[J].中国现代普通外科进展，2008，11（4）：359-360.

[6]黄永刚，顾卯林，郭吕，等.高龄患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理[J].中国现代普通外科进展，2010，11（11）：893.