社区获得性肺炎210例临床分析

李先明

四川省罗江县人民医院内科，四川罗江 618500

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。社区获得性肺炎与医院获得性肺炎（HAP）不同，医院获得性肺炎是指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺实质炎症，包括在住院期间受到感染而在出院后发病的肺炎。CAP发病率高，发病年龄范围广，治疗不及时会严重影响人类的身体健康。绝大多数CAP在有条件的医疗社区均能得到及时有效的治疗。但CAP仍然是严重影响人类健康的常见疾病，是患者住院的常见原因之一。本研究通过回顾分析笔者所在医院2009年10月～2011年2月收治的210例社区获得性肺炎患者的临床资料，分析CAP的基础疾病、临床特点、病原特点、病原菌分布情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

210例患者中，男120例，占57.14%，女90例，占42.86%，男∶女 =1.1∶1，年龄 14～ 88岁，平均（60.28±5.22）岁，住院天数 3～ 33 d，平均（12±4）d；其中≥60岁112例，占53.33%，＜ 60岁 98例，占46.67%。诊断依据[2]：（1）就近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状的加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征和或湿性罗音；（4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴核左移；（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项之中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润病、肺血管炎等，可建立临床诊断。

1.2 临床特征

1.2.1 主要症状 210例患者中咳嗽182例（86.67%），咳痰160例（76.20%），发热141例（67.14%），呼吸困难61例（29.05%），胸痛52例（24.76%），咯血10例（4.76%），意识障碍3例（1.43%）。

1.2.2 体征 210例中闻及肺部湿罗音110例（52.38%），呼吸音低者31例（14.76%）。无明显肺部体征者69例（32.86%）。

1.2.3 基础疾病 210例患者中有基础疾病者102例，绝大多数为60岁以上的老年人，其中心脑血管疾病者32例，呼吸系统疾病（包括肺癌）30例，Ⅱ型糖尿病20例，肾脏疾病10例，肝硬化等其他疾病（包括消化系统肿瘤）10例。

1.2.4 白细胞计数及分类检查 白细胞计数大于10×109/L 89例（42.38%），白细胞计数为（4～10）×109/L 87例（41.43%），白细胞计数＜4×109/L 34例（16.19%）。中性粒细胞比例＞70%的患者共143例（68.10%）。

1.2.5 细菌学检查 210例患者中132例进行了3次痰培养检查，患者均潄口后留取痰液标本。无痰患者行高渗盐水雾化吸入导痰送培养，在入院当日或次日清晨留取标本。病原分布为肺炎克雷伯杆菌6例，流感嗜血杆菌13例，肺炎链球菌18例，肺炎支原体12例，肺炎衣原体10例，葡萄球菌4例，金葡菌3例，嗜肺军团菌5例，大肠埃希氏菌12例，阴性及未明病原菌29例，2种以上混合感染20例。

1.2.6 胸部X线检查 210例患者均进行了胸片检查，胸片示片状、斑片状浸润影或间质性改变，其中92例进行了胸部CT检查。病变单侧182例，左肺102例，右肺80例，双侧肺28例，伴有胸腔积液25例，其中，中至大量积液4例，小量积液21例。

1.3 治疗

所有患者均住院治疗，静脉应用抗生素，具体方案：单一用药103例，其中β-内酰胺类72例，喹诺酮类25例，大环内酯类6例。联合用药107例，其中β-内酰胺类+大环内酯类45例，喹诺酮类+大环内酯类21例，β-内酰胺类+喹诺酮类36例，β-内酰胺类+氨基糖甙类5例。疗程3～33 d，平均（13.52±3.28）d。其中有10例患者使用过中小剂量激素（氢化可的松或地塞米松），疗程3～5 d，19例患者使用过呼吸机，使用时间为3～8 d。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 老年组与非老年组出现呼吸困难和意识障碍比较

两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示老年组比非老年组易于出现呼吸困难和意识障碍。见表1。

表1 老年组与非老年组出现呼吸困难和意识障碍比较[n（%）]

2.2 老年组与非老年组的基础疾病比较

最常见的基础疾病分别为心脑血管疾病、呼吸系统疾病、2型糖尿病，老年组和非老年组的基础疾病的发生率间差异有统计学意义（P＜0.05），提示老年组合并基础疾病的比例明显高于非老年组。见表2。

2.3 临床疗效

治愈179例（85.24%），好转25例（11.90%），无效3例（1.43%），治疗1周后转往上级医院。死亡3例（1.43%），1例死因为合并呼吸衰竭，1例死因为合并尿毒症，1例死因为合并肿瘤。

3 讨论

CAP是威胁人类健康的主要疾病之一，发热、咳痰仍为社区获得性肺炎的主要症状，肺部湿罗音与肺炎相关部位呼吸音低为其主要特征，同时显示近1/3患者没有明显的肺部体征，提示对于发热、咳嗽、咳痰的患者应及时行X线胸片检查，防止漏诊。血常规检查中，中性粒细胞的意义要大于白细胞计数。胸片检查结果显示单侧肺炎多见，且以左下肺炎和右下肺炎常见，这与其他资料报道一致[3]。接解剖位置，右总支气管较左总支气管短而陡直，感染易发生在右侧，与本篇报道有差异，值得探讨。CAP长期以来在人群中有着较高的发病率，耗费大量的经济资源。肺炎住院患者病死率为12%，在日本居死亡原因第4位，在美国居第6位[4]。发生于老年的社区获得性肺炎易于出现呼吸困难和神志障碍，对老年人特别注意，及时诊治。老年人有基础疾病（如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、2型糖尿病等）发生CAP的可能性明显加大，治疗复杂，预后不良，要引起重视。老年社区获得性肺炎起病隐匿，变化快，来势凶险，高龄和基础疾病的存在常使老年社区获得性肺炎的临床表现不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、发热、胸痛等肺炎的特征性表现，代之以意识障碍，头痛、嗜睡，表情淡漠及食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等非特异性症状。老年人症状不典型时，应常规作胸片检查。治疗上常选用三代头孢联合大环内酯类中的阿奇霉素，效果更佳[5]。

CAP的病原菌组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显不同，笔者所在医院培养的病原体常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希氏菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。刘又宁等[6]研究显示CAP患者最常见的病原体依次为：肺炎支原体（20.7%～38.9%），肺炎链球菌（10.3%～15.1%），肺炎衣原体（6.7%～11.3%），流感嗜血杆菌（9.2%～22.9%），肺炎克雷伯菌（4.7%～10.4%）以及嗜肺军团菌（4.0%～5.1%）。笔者所在医院的肺炎病原体与上述报告基本相似。国外大多数文献报道CAP的细菌病原体以肺炎链球菌多见，占20% ～60%，其次为流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌等[7]。痰培养阴性及未明病原菌29例，是因为受条件所限笔者所在医院暂不能查相关非典型病原和病毒。

社区获得性肺炎是最常见的感染性疾病，抗生素治疗是处理CAP患者的主要措施。对于肺炎的治疗尽早经验性使用抗生素，同时也要加强营养支持，可有效改善老年CAP的预后[8]。对于无基础疾病的非老年人（Ⅰ组）选用第一代头孢类或青霉素类，或大环内酯类或喹诺酮类；老年人或有基础疾病者（Ⅱ组），应用喹诺酮类或β-内酰胺类+大环内酯类；病情重者（Ⅲ组），应用2～3代头孢菌素+大环内酯类或喹诺酮类。特别严重者三联抗生素，或转上级医院治疗。药物选择方面，单一用药者以β-内酰胺类为主，联合用药者以β-内酰胺类+大环内酯类，β-内酰胺类+喹诺酮类，喹诺酮类+大环内酯类。一般用药3～6 d，有基础疾病的老年人适当延长，根据患者的症状和体征，X线变化进行调整。完全消失即可停药；无好转，改用抗生素或根据痰培养+药效，更改抗生素，或联合用药，其他给予对症、支持治疗。无任何反应者，称为无效或称为无反应肺炎。或全科会诊，或转上级医院治疗。关于无反应肺炎是指在初始治疗（抗生素使用）72 h后症状无改善或一度改善复又恶化。其原因分析是感染因素和高龄。而在年轻人需考虑覆盖不典型病原体及特殊病原体，而老年人需要排除恶性肿瘤的可能[4]。肾功能损害是CAP治疗失败独立的危险因素。联合用药中以β-内酰胺类联合大环内酯类抗菌药为治疗社区获得性肺炎的首选。其机制是大环内酯类可抑制细菌生物被膜（BBF）主要成分多糖蛋白复合物的合成酶，妨碍多糖蛋白复合物形成，破坏BBF结构，有利于其他抗菌药物渗透，达到很好的效果。β-内酰胺类与大环内酯类抗生素联合用药治疗CAP有协同作用疗效显著，值得交流与推广。痰培养+药敏对指导治疗有好处，建议基层医院常规作痰培养加药敏试验。痰培养结果出来之前，经验治疗效果尚可。笔者所在医院个别CAP在治疗上存在疗程过长的现象，分析其原因如下：（1）受传统治疗观念的影响，以胸片炎症吸收作为停药依据；（2）对指南的学习不够，担心过早停用抗生素会引起病情反复。疗程过长势必造成治疗费用的升高，同时增加耐药菌的发生率。而静脉给药时间偏长，留院时间过长普遍存在[9]，在基层医院尤其突出[10]，因而改变社区获得性肺炎的治疗观念势在必行。

表2 老年组与非老年组的基础疾病比较[n（%）]

随着社会的发展，人口老化，抗生素广泛应用，应重视老年人社区获得性肺炎的早期诊断和治疗，降低死亡率，减轻家庭和社会负担[11-13]。

总之，要正确认识社区获得性肺炎的临床特征，及时治疗，同时加强指南的学习，按照指南的要求，对CAP患者进行分组，确定治疗地点（门、急诊、住院或ICU），并结合患者及各个地区的病原体流行状况的具体情况。合理选择抗生素及确定抗生素治疗疗程，从而确保及时有效的治疗，同时避免医疗资源的浪费，减少细菌耐药的发生。老年社区获得性肺炎并发症多，基础疾病多，病情复杂，预后相对较差，应引起重视。

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