糖尿病湿性坏疽细菌感染菌谱及耐药菌谱特点研究

范 洪 王汝哲 高 娜 石海香

河北省沧州中西医结合医院实验诊断科，河北沧州 061001

糖尿病湿性坏疽与细菌感染密切相关[1]，细菌感染是糖尿病湿性坏疽加重、致残、致死的主要原因之一[2]，而感染程度及感染是否得到控制决定着糖尿病湿性坏疽的预后。因此，明确糖尿病湿性坏疽的细菌感染特点，了解糖尿病湿性坏疽感染细菌耐药特点，有针对性的应用抗菌药物治疗，可提高治疗效果。笔者总结357例糖尿病湿性坏疽感染菌谱及耐药菌谱特点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2010年11月笔者所在医院中医外科收治的糖尿病湿性坏疽患者357例，其中男180例，女177例；年龄33～85岁，平均（63.7±10.1）岁；糖尿病病程3～29年，平均（11.5±7.6）年；糖尿病湿性坏疽病程1～72周，平均（5.0±1.3）周。诊断采用美国感染协会的糖尿病足感染临床诊断标准[3]。

1.2 方法

1.2.1 标本的采集 表浅创面用无菌生理盐水清洁伤口表面，用无菌拭子直接接触溃疡底部并旋转2～3周沾取脓液或分泌物。深部用无菌器械从溃疡深部正常和坏死组织的交界处取样，无菌保存及时送检。厌氧菌培养标本采取床旁接种于厌氧疱肉增菌培养管，表面覆盖1 cm液体石蜡保持厌氧环境并立即送检。

1.2.2 需氧菌培养及鉴定 以常规方法接种于血平皿培养基、麦康凯培养基、沙保罗培养基上。血平皿培养基、麦康凯培养基在37℃培养24～48 h；沙保罗培养基在35℃培养24～72 h。以分纯的细菌菌落，利用美国德灵公司提供的Micro Scan自动细菌鉴定系统，革兰阳性菌接种于Pos 20鉴定和药敏复合板上，37℃培养24～48 h；革兰阴性菌接种于Neg 31鉴定和药敏复合板上，37℃培养24～48 h；真菌接种于Yeast ID鉴定板上，35℃培养24～48 h，系统内读数鉴定，真菌药敏接种于康泰FUNGUS快速显色药敏板上。

1.2.3 厌氧菌培养及鉴定 用接种环挑取48 h增菌液接种于厌氧血平皿上，置厌氧罐中48 h，增殖的菌落经革兰染色后再接种于需养血平皿，再有氧环境做24 h耐氧试验，专性厌氧菌及微需氧菌充于ATB厌氧鉴定卡4 h后，利用梅里埃公司提供的ATB自动细菌鉴定仪进行鉴定。

1.2.4 质控菌株 由卫生部临检中心提供的ATCC 25922大肠埃希菌菌株、ATCC29213金黄色葡萄球菌菌株、ATCC60193白色念珠菌菌株。

1.3 统计学处理

使用SPSS11.5统计软件处理数据，计数资料比较进行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

357例患者中，细菌培养结果阳性率为100%，共培养出469株细菌，其中革兰阳性菌＞革兰阴性菌、厌氧菌＞真菌，各组间差异有统计学意义（x2=18.3，P＜0.01）。在G+菌感染中金黄色葡萄球菌感染率显著高于其他细菌（x2=8.2，P＜0.01）；在G-菌感染中大肠埃希菌感染率显著高于其他细菌（x2=6.7，P＜0.01）；在厌氧菌感染中二氧化碳嗜纤维杆菌、产气荚膜梭菌感染率显著高于其他细菌（x2=7.3，P＜0.01）；在真菌菌感染中白色念珠菌感染率明显高于其他细菌（x2=5.6，P＜0.05）。见表1。

2.2 耐药性分布

在G+菌耐药检测结果中，葡萄菌属有5种药物的耐药菌株大于50%，肠球菌属有11种药物的耐药菌株大于50%，链球菌属有0种药物的耐药菌株大于50%，肠球菌属的药物的耐药种类显著高于葡萄菌属和链球菌属（x2=9.6，P＜0.01），见表2。在G-菌耐药检测结果中，肠杆菌科有3种药物的耐药菌株大于50%，不动杆菌属和假单胞菌属有8种药物的耐药菌株大于50%，不动杆菌属和假单胞菌属的药物耐药种类显著高于肠杆菌科（x2=8.9，P＜0.01） ，见表3。在真菌耐药检测结果中，热带念珠菌和克柔念珠菌由于病例较少无可比性，光滑念珠菌有3种药物的耐药菌株大于50%，白色念珠菌有0种药物的耐药菌株大于50%，光滑念珠菌的药物耐药种类明显高于白色念珠菌（x2=5.7，P ＜ 0.05），见表 4。

3 讨论

糖尿病足是因糖尿病血管病变、神经病变、感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种严重感染性疾病[4]，也是糖尿病患者常见的慢性并发症。糖尿病足根据有无渗出物分为干性坏疽、湿性坏疽、混合性坏疽，糖尿病湿性坏疽占糖尿病足的72%[1]。在糖尿病湿性坏疽的临床治疗过程中存在着感染菌不明确、抗菌药物应用不规范，抗菌药物的应用缺乏理论依据，使糖尿病湿性坏疽的临床治疗效果欠佳，造成致残、致死率增高。因此，明确糖尿病湿性坏疽的细菌感染菌谱特点和耐药菌谱特点，有针对性的选择抗菌药物，可提高治疗效果、降低致残和致死率，具有重要的临床意义。

表1 病原菌检测结果

本研究结果显示，糖尿病湿性坏疽细菌感染率为100%。这是由于糖尿病患者机体持续处于高血糖状态、脂代谢紊乱、血液高凝状态以及下肢循环障碍，使患者的下肢动脉容易发生血管病变，造成不同程度的局部缺血，以及患者机体免疫力降低[5]，易造成微小的创伤即可引起微生物的侵袭，皮肤形成溃疡而致感染，并且感染易于扩散难以治疗。通过糖尿病湿性坏疽感染菌谱分析，感染特点为革兰阳性菌的感染率最高，其次为革兰阴性菌和厌氧菌，真菌感染率最低。其中革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主,革兰阴性菌以大肠埃希菌为主,厌氧菌以二氧化碳嗜纤维杆菌和产气荚膜梭菌为主,真菌以白色念珠菌为主。

表2 G+菌耐药检测结果[n（%）]

表3 G-菌耐药检测结果[n（%）]

在糖尿病湿性坏疽的治疗过程中，抗生素的运用具有举足轻重的地位，决定着临床治疗效果的好坏。通过对糖尿病湿性坏疽细菌感染的耐药性研究发现，G+菌中葡萄菌属、肠球菌属同时对苯唑西林、阿奇霉素、红霉素的耐药率超过50%，其中葡萄菌属对红霉素的耐药率达到81%，链球菌属对哌拉西林/舒唑巴坦、苯唑西林、阿奇霉素、红霉素、复方新诺明耐药率达到100%，肠球菌属对哌拉西林/舒巴坦、苯唑西林、阿奇霉素、红霉素、头孢唑啉、复方新诺明的耐药率均达到100%。G-菌中肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属同时对氨苄西林、复方新诺明的耐药率超过50%，其中肠杆菌科对氨苄西林耐药率达到77%，不动杆菌属和假单胞菌属对氨苄西林、头孢呋辛耐药率达到100%。真菌中光滑念珠菌对益康唑、咪康唑、伊曲康唑的耐药率超过50%，热带念珠菌、克柔念珠菌各培养出1例菌株对多种药物耐药。

表4 真菌耐药检测结果[n（%）]

本研究结果表明，糖尿病湿性坏疽的细菌感染具有一定的规律特点，并存在着多重耐药性，这是造成常规治疗效果较差，截肢率和死亡率增高的主要原因之一。因此，建议临床对糖尿病湿性坏疽患者的治疗，应根据感染菌谱及耐药菌谱的变化，有针对性的合理应用抗生素，选择有效地抗菌药物，减少抗菌素的耐药性，提高治疗效果，降低致残和死亡率。

[1]苏秀海，王元松，王晓蕴.中西医结合诊治糖尿病新进展[M].北京：中医古籍出版社，2007：379.

[2]张荔群，张鸣青.糖尿病足的发病机理与治疗[J].现代中西医结合杂志，2009，18（4）：461-463.

[3]Kandemir O，Akbay E，Sahin E，et al.Risk factors for infection of the diabetic foot with multi-antibiotic resistant microorganisms [J].J Infect，2007，54（5）：439-445.

[4]徐灵芝，杨叶红，叶红英，等.糖尿病足感染的细菌学特点与预后分析[J].浙江临床医学，2008，10（4）：451-452.

[5]蒋铁建，廖岚.70例糖尿病足感染患者临床及病原菌分析[J].中国感染控制杂志，2007，6（4）：242-246.