利用1+3模式做好鼻咽癌放疗患者护理

2012-08-17万玲君WANLingjun包晓英BAOXiaoying李红梅LIHongmei

医院管理论坛 2012年6期

□ 万玲君 WAN Ling-jun 包晓英 BAO Xiao-ying 李红梅 LI Hong-mei

“1+3模式”是我院推行的一个简单又实用的质量改进工具，具体内容为发现一个事件或问题，分析寻找它的根本原因，制定一套合理的方案或措施，然后再分享一批人。这种模式促使我们用科学的方法解决问题，持续改进，不断完善，防止类似事件或问题再次发生，提高医疗护理服务质量。鼻咽癌患者要有一段时间放射治疗，需要患者有一定的毅力克服放射治疗带来的痛苦，如果在放射治疗前没有给予患者一定的指导和相关知识的健康教育，一旦出现并发症，会加重病人恐惧焦虑心情，出现心理障碍，有些患者可能会走入极端，不仅影响预后甚至危及患者生命。

我们遇到一个案例：一位60多岁鼻咽癌患者，有自杀家属史，患者的母亲服药自杀身亡，父亲投河自杀，这位患者在鼻咽癌MRT放疗十三天时，出现放疗后口腔粘膜反应，咽痛明显，护理人员多次做好放疗后并发症相关知识宣教，以及止痛治疗，病人表面上情绪稳定，但趁着陪伴家属早晨6时出去买早饭期间，自行将一水果刀刺入颈部皮肤，企图自杀；所幸病人用力不重，只擦伤皮肤，并发出呻吟声，经及时发现制止才没有造成更大伤害。针对此事，科室进行了1+3模式进行整改，并把整改措施及事件上报医院警讯。

这类警讯事件直接关系到患者的生命安全，对此事件我科通过鱼骨图，头脑风暴法，寻找问题的主要原因。通过分析，确定主因：(1)医务人员责任心不够；(2)无规范病人心理治疗流程；(3)宣教欠到位；(4)未按制度执行。

原因分析

1.医务人员责任心不够。该患者有自杀家属史，主管医生在询问病史时知道此事后没有引起重视，主管护士也没有详细了解病人家属史，个别医务人员责任心不强，质量意识淡薄。

2.无规范病人心理治疗流程。事前预见性不强。此类病人在放疗期间出现放疗后口腔粘膜不良反应时，应该先找心理医生来干预，及时疏导患者不良情绪，科室没有制定此类病人的心理治疗流程。

3.宣教欠到位。宣教力度不够，宣教方式不对。护理人员对鼻咽癌放疗后出现不良反应应对措施没有及时落实。特别是低年资责任护士对于鼻咽癌放疗后出现并发症后护理措施专科知识掌握不全，止痛治疗后没有及时监控治疗效果。科室没有提供护士简便规范宣教内容，疏于培训。

4.未按制度执行。病房管理存在一定缺陷。制度规定进入放疗科病房禁止带水果刀，医护人员监控力度不够，没有按制度真正落实。

提出整改方案

1.增强责任心。放疗科建立后这是第一次出现病人自杀事件，给我们敲响了警钟。科内非常重视，对这次事件科内进行了通报，希望引起科内每一位医护人员重视，同时采取措施加强鼻咽癌放疗后病人管理，提高病人安全意识教育，积极参与鼻咽癌放疗后病人管理。

2.科内制定癌症病人心理治疗流程。病人入院后，主管医生和主管护士进行即时评估。

有自杀家族史的患者：用醒目标识引起医务人员重视，请心理科医生会诊，护士长每日进行心理关注，各班次医务人员注意宣教方式，关注患者心理动态及时疏导。

有焦虑倾向患者：同样用醒目标识引起重视，护士长和责任护士及时疏导，跟家属沟通，必要时请心理医生会诊，护士长每日进行心理关注，各班次医务人员注意宣教方式，关注患者心理动态及时疏导。

情绪稳定患者：各班次医务人员注意宣教方式，关注患者心理动态及时疏导不良情绪。

3.加强宣教力度。科室除了责任护士宣教外，还规定每位护理人员长期分管3-4张床位宣教。每周宣教2次，制作健康宣教单，挂在病人床尾，分管床位的护理人员宣教后及时在宣教单上打钩，护士长及时进行监控。

4.密切观察病情，做好放疗期间护理工作的规范管理，制定科室专科护理规范内容，并塑封成页，方便护理人员观察和宣教，对规范内容进行培训，使护理人员工作更加严谨。内容包括：

4.1 护理评估。（1）评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。（2）评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。（3）观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。（4）评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果，监测血气分析和各项化验指标变化。（5）评估患者的心理状态及社会支持情况。

4.2 护理措施。按肿瘤放射治疗护理常规，（1）保持鼻咽腔清洁，每日用外用盐水作鼻腔冲洗1-2次，出血时酌情暂停。（2）鼓励进食，加强口腔卫生及放射区皮肤保护。（3）放疗前洁齿，拔除龋齿。放疗后三年内不能拔牙，用含氟牙膏。（4）坚持张口及转颈功能锻炼，每日5次，一次5分钟。（5）避免用力擤鼻及挖鼻痂。保持眼、耳、鼻清洁，必要时按医嘱使用抗生素，眼睑不能闭合者可用纱布或眼镜遮挡。（6）鼻咽大出血时，保持镇静，平卧、头侧向一边，鼓励病人吐出血液，用吸引器吸出血块，保持呼吸道通畅；鼻上部放置冰袋，局部用麻黄素、肾上腺素纱条或碘仿纱条，随时准备鼻孔填塞止血；开通静脉通路，配血、吸氧，注意血压、脉搏、呼吸的变化，必要时做好颈外动脉结扎术前准备。

4.3 护理并发症观察及预防

口腔黏膜反应护理：（1）病情观察：发现黏膜急性放射反应。口腔黏膜反应评定标准：Ⅰ级为出现红斑，有轻微疼痛，无须止痛；Ⅱ级为斑点状黏膜炎伴浆液性渗出；Ⅲ级为成片纤维素性黏膜炎且疼痛剧烈，须止痛；Ⅳ级为坏死、溃疡、出血，进食困难，需对症治疗[1]。黏膜急性放射反应一般在放疗2周左右出现， 3周时口腔黏膜溃疡糜烂最严重。（2）护理：放疗前做好洁齿及填补龋齿治疗。放疗期间因射线作用，唾液腺分泌功能受到抑制，口腔自洁作用消失，因此应注意每日三餐后用口泰含漱。对严重口腔感染的病人，遵医嘱使用口腔含漱液漱口，局部应用抗生素和抗真菌药，用含氟牙膏刷牙，养成较好的个人口腔卫生习惯。如口腔溃疡形成，可给予康复新液含漱或强金油创面除擦，必要时给予庆大霉素16万U+Vit B12 5mg+地塞米松10mg+α-糜蛋白酶4000U，超声雾化吸入2次/天，以促进炎性反应消退，创面愈合[3]。放疗中病人自感口干，为改善唾液腺分泌功能可口服促唾液腺分泌的药物。为防止重金属物质产生第2次射线，应嘱病人去掉义齿、项链等[1]。保持口腔清洁湿润，每天饮水量在2500ml以上，同时可辅以菊花、麦冬、金银花、胖大海中药泡服，以养阴生津，缓解口干症状[3]。口腔黏膜充血、水肿引起的口干、咽痛等症状，根据医嘱给予相应的消炎止痛药，疼痛严重时可给予0.5%普鲁卡因溶液含漱。

放射性皮肤反应：（1）病情观察：国际抗癌联盟(UICC)急性放射反应评分标准评定放射性皮肤损伤程度。0度：无变化；Ⅰ度：滤疱、轻度红斑、干性脱皮、出汗减少；Ⅱ度：明显红斑、斑状湿性皮炎、中度水肿；Ⅲ度：融合性湿性皮炎、凹陷性水肿；Ⅳ度：坏死、溃疡、出血。从放疗开始即教育病人保持放射野皮肤清洁、干燥，防止外伤。（2）护理：急性放射反应从放疗开始即教育病人保持放射野皮肤清洁、干燥，防止外伤，勿用肥皂水擦洗或搓洗，勿随意涂抹药膏或润肤霜，避免阳光暴晒放射野皮肤，勿受过冷过热刺激。Ⅰ度皮炎可外用冰片滑石粉或喜疗妥喷涂；Ⅱ度皮炎，片状湿性脱皮时可用喜疗妥或维斯克湿敷，融合湿性脱皮时必须先用湿敷，每天3次或4次，一般1天到2天渗出消失；肉芽生长，4天到5天即可愈合[1]。干性脱皮属正常反应，不必处理；湿性脱皮应暂停放疗，保持局部清洁、干燥，并外敷消炎药。皮肤出现破溃时，可用氧疗，低流量氧气(1-2L/分) 对准溃疡面，每次20-30分钟，每日2次，能促进溃疡愈合减轻疼痛[4]。

鼻咽部黏膜症状：（1）病情观察：有鼻黏膜肿胀、干燥、鼻腔分泌物增多粘稠。（2）护理：应保持室内湿度50%-60%，每日使用专用鼻咽冲洗器用生理盐水冲洗1-2次。

张口困难：护理。张口及摆头运动的锻炼，指导患者进行张口锻炼和摆头运动，告诉患者对着镜子行张口“啊”的动作和行摆头运动，每日反复30-40次，以减轻咀嚼肌纤维化或萎缩变硬而造成的张口困难和颈部硬结。进食应细嚼慢咽，饮食上可少量多餐进流食或半流质饮食。听力减退者，嘱其用大拇指和食指捏紧双侧鼻孔，上、下唇紧闭，用腮鼓气，每日反复30-40次，锻炼时不能用力过猛，以防发生中耳炎或鼓膜穿孔[2]。

完善制度

科室公示病房管理制度，病人入院时加强宣教，病房不能放置包括水果刀等容易造成伤害物品。护士站备有水果刀，或者榨汁机，方便患者。

讨论

采用1+3模式增强了医务人员责任心，制定了科内癌症病人心理治疗流程，加强了宣教和心理护理力度，简便可操作成页的规范专科宣教内容，便于监控护理人员宣教和心理护理落实情况；挂在病人床尾的健康宣教单，能有效保证各项宣教落实以及消除患者不良情绪，避免患者不良情绪恶化倾向，有力保证了鼻咽癌病人放疗护理安全，提高了放疗护理质量。