经支气管镜激光烧灼治疗呼吸道阻塞性病变患者的护理

胡敏，时春华，潘玉臻，陈沙沙，王洁

（1.解放军第401医院 呼吸内科，山东 青岛266071；2.解放军第401医院 护理部）

经支气管镜激光烧灼治疗呼吸道阻塞性病变患者的护理

胡敏1，时春华2，潘玉臻1，陈沙沙1，王洁1

（1.解放军第401医院 呼吸内科，山东 青岛266071；2.解放军第401医院 护理部）

目的 探讨经支气管镜Nd－YAG激光烧灼治疗呼吸道阻塞性病变患者的护理方法。方法 回顾性分析并总结2003年5月至2011年8月解放军第401医院呼吸内科收治的67例经支气管镜激光烧灼治疗呼吸道阻塞性病变患者的临床资料。结果 经支气管镜激光烧灼治疗，本组48例恶性肿瘤患者中，19例患者肿瘤部分缩小或脱落，达到呼吸道开通1/3～1/2以上的疗效；7例气管支气管肉芽肿患者中，1例外伤性患者及1例气管切开性肉芽组织增生患者达治愈标准，其余5例患者治疗效果为有效；5例放射损伤性坏死物阻塞呼吸道患者，治疗结果均为有效；7例支气管息肉性良性肿瘤患者，Nd－YAG激光烧灼治疗均达治愈标准。结论 Nd－YAG激光烧灼气管和支气管内阻塞性病变患者，能够迅速缓解呼吸道阻塞症状，具有安全有效和损伤小的优点。术前充分的黏膜麻醉、护士在操作中的密切配合、细致观察是治疗顺利进行的重要保证。

支气管镜检查；激光烧灼；呼吸道阻塞性病变；护理

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：42－44］

气管、支气管内良、恶性肿瘤及炎性肉芽肿等病变，常引起呼吸道阻塞而产生一系列临床症状，如咳嗽、胸闷、呼吸困难，一旦继发肺不张、感染、出血以至呼吸衰竭等严重并发症，即威胁患者生命。经支气管镜以Nd－YAG激光烧灼治疗呼吸道阻塞性病变，主要利用其热效应［1］，可使病灶迅速汽化、炭化缩小或凝固坏死脱落并止血、开通呼吸道，对缓解患者的症状有明显疗效，为其他后续治疗措施的实施也提供了有利的身体条件，因而具有重要的临床治疗意义与实用价值。但是此项治疗时间较长，对黏膜麻醉的要求高，并且Nd－YAG激光容易损伤支气管等，所以在治疗过程中患者的配合非常重要。2003年5月至2011年8月，解放军第401医院呼吸内科经支气管镜激光烧灼治疗呼吸道阻塞性病变患者67例，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2003年5月至2011年8月，解放军第401医院呼吸内科经支气管镜激光烧灼治疗呼吸道阻塞性病变患者67例（95次），其中男45例、女22例，年龄25～77岁，平均（54.6±4.12）岁。所有患者均经胸部X线和（或）CT、支气管镜检查以及病理活组织检查确诊。67例患者中，恶性肿瘤患者48例，包括支气管肺癌患者46例，气管癌浸润患者1例，卵巢癌肺转移手术后复发患者1例；气管支气管肉芽肿患者7例，包括感染后炎性肉芽肿患者2例，结核性肉芽组织加瘢痕结节患者1例，气管切开后肉芽增生患者2例，支气管外伤后肉芽瘢痕患者1例，瘢痕体质肺叶切除手术后支气管残端肉芽组织异常增生患者1例；放射损伤性坏死物阻塞呼吸道患者5例；支气管良性肿瘤患者7例。

1.2 治疗方法 仪器设备采用日本产Olympus（奥林巴斯）P－20型光学纤维支气管镜、OlympusBF P－240电子支气管镜及其光源与显像系统，国产Nd－YAG激光治疗机、排烟机以及负压吸引器等各1台。按支气管镜检查前常规准备，为患者行鼻咽部及支气管黏膜麻醉，激光机开机调试与光纤漏光测试无误。激光治疗的病变部位均位于段以上支气管。支气管镜沿患者鼻孔进入呼吸道至病变处，Nd－YAG激光光纤由支气管镜活检孔插入，伸出镜外约1cm，对准病变部位，光纤末端一般距病灶0.5cm发射激光烧灼治疗，对个别质硬和较大的病灶可采用直接接触烧灼，对带蒂的息肉或肿瘤组织，激光还可作切割式烧灼。发射激光时可嘱患者短暂屏气，以确保光纤对准烧灼部位，激光照射功率为20～40W，0.5～3.0s/次，平均（1.0±0.13）s，间隔数秒至1min，对病灶多点烧灼，每次烧灼累计时间约1～3min。应用激光能量J约1.2～3.0kJ，个别可达5.0kJ。激光治疗过程中，患者头部上方的排烟机开启，经支气管镜吸引孔及时负压吸引排烟雾。

1.3 疗效判定 治愈：激光烧灼治疗后原位肿瘤消失，以手术证实，并长期随访观察无复发；良性肿瘤消失，肉芽组织瘢痕组织消失，随访3个月无复发，呼吸道完全开通。有效：肿瘤较前缩小1/2以上，呼吸道开通达1/2以上。无效：肿瘤或肉芽组织无明显缩小，呼吸道阻塞情况同治疗前甚至加重。经支气管镜YAG激光烧灼支气管内癌肿是局部治疗，以观察激光治疗1周后支气管镜下变化为主。

1.4 结果 本组48例恶性肿瘤中，19例患者肿瘤部分缩小或脱落，达到呼吸道开通1/3～1/2以上的疗效，1例左主支气管腔内腺癌重度阻塞的患者，其肿瘤于治疗后当日脱落咯出，约花生米大小，1周后复查管腔完全开通。接受1次治疗的患者32例，两次以上的患者24例，最多1例患者接受治疗达21次。7例气管支气管肉芽肿患者中，1例外伤性患者及1例气管切开性肉芽组织增生患者达治愈标准，其余4例感染性肉芽肿患者治疗效果为有效，1例严重瘢痕体质患者肺叶切除手术后所致支气管切口处肉芽肿过度增生，激光配合近距离腔内后装放疗达有效，治疗次数为1～2次。5例放射损伤性坏死物阻塞呼吸道患者，经反复多次Nd－YAG激光烧灼治疗，结合活检钳剥离坏死物，治疗结果为有效。7例支气管息肉性良性肿瘤患者，Nd－YAG激光烧灼治疗均达治愈标准，治疗1次的患者3例，治疗2次的患者3例，1例患者的肿瘤大、基底宽、质地硬，共治疗9次。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于受检者对纤维支气管镜检查缺乏了解，检查前会有不同程度的焦虑和抑郁情绪［2］。（1）检查治疗前护士要详细介绍本治疗对疾病的必要性和安全性，以消除患者的顾虑，提高其对操作的耐受性。（2）对明显焦虑紧张的患者可由家属陪伴在其身边，给予患者鼓励和安慰。（3）指导患者作配合动作，如腹式呼吸训练等，患者如有不适应时可以增加非语言交流。（4）护士对患者态度要真诚、和蔼，根据患者不同的性格特征采取个性化的心理支持，以满足患者的需求。

2.1.2 呼吸道黏膜麻醉方法的改进 传统的麻醉方法是利用喷雾器将2%的利多卡因或1%的丁卡因经鼻腔喷入鼻咽部，但此方法由于雾滴直径大，药物多沉淀于口腔、鼻腔及咽喉部，达到下呼吸道的量小［3］。为此，我们采用：（1）氧气驱动雾化吸入＋口鼻喷雾麻醉法：用2%的利多卡因5～10ml注入储药瓶内，接氧气作为动力，氧气流量6～8L/min，鼓励患者深吸气，以使利多卡因微粒气雾尽可能达到各级支气管并附着于黏膜，达到呼吸道充分麻醉，麻醉效果好。（2）口鼻喷雾麻醉法：用1%的丁卡因喷雾剂喷患者的两侧鼻腔及咽喉部各2次，2～3喷/次，2min/次，嘱患者头后仰，第2次喷药后2min，将喷雾头深入口腔往患者的舌根部喷雾药液，同时嘱患者缓慢地用口做深呼吸，勿吞咽，2min后再重复1次，若患者感吞咽不便、咽部麻木，有肿胀感，说明麻醉已完成。

2.1.3 呼吸训练 在呼吸道内行激光烧灼治疗时，要求患者尽可能减少胸廓的运动，在烧灼时要屏气，所以在术前要训练患者腹式呼吸，以增加膈肌移动度，建立有效的呼吸方式，住院患者术前3d开始训练，3～5次/d，10min/次，腹式呼吸也可以起到全身放松的作用。

2.1.4 仪器设备的准备 光纤在使用前要进行仔细修理，削去其前端的保护膜，使光纤露出0.5 cm，以防激光烧灼时保护膜燃烧伤及镜子；但削去保护膜的光纤前端比较尖锐在经过活检孔时容易损伤支气管镜内壁，我们用7号输液器的头皮针，去掉针头成一段塑料管，将光纤前端插入塑料管内，然后将塑料管插入活检孔约10cm，固定塑料管，将光纤在塑料管内缓慢轻柔地插入支气管镜腔内，然后将塑料管退出，这样可以较好地防止光纤的前端刺伤活检孔的弯曲处。同时在体外事先将光纤装入支气管镜活检孔，然后光纤随镜子进入呼吸道达到病变处；为防止烧灼过程中激光高温对镜子前端的损坏，一次烧灼的时间与功率一定不能过长、过大。

2.2 术中护理

2.2.1 术中配合 根据病变性质、范围和患者的身体条件与耐受力，设计并掌握好激光的功率、时间、剂量以及照射方式。护理人员要熟悉操作的程序，将吸引器脚踏板与激光脚踏板分开较远放置，并分别由操作者、护士各控一个，以防误踏。当光纤对准病灶准备采踏板时，嘱患者屏住呼吸，激光烧灼时，取得患者配合及时抽吸排除烧灼的烟雾，避免引起患者咳嗽与窒息；如患者出现咳嗽时应迅速停止激光烧灼，以免损伤周围组织甚至造成管壁穿孔。激光烧灼时切记对有氧气吸入的患者停止吸氧，以免出现燃烧等意外情况。激光烧灼前、烧灼治疗间隙、治疗后及时给予氧疗以改善患者缺氧状态。激光烧灼治疗开通呼吸道后，可根据病情准备好痰液收集器抽吸留取远端支气管内分泌物，并行支气管灌洗治疗。

2.2.2 病情观察 治疗过程中患者取平卧位，头稍向后仰，颈下垫一软枕，用纱布或眼罩遮盖患者双眼，以避免患者紧张或在操作过程中有液体、异物等落入眼中。中心呼吸道狭窄的患者，心肺功能一般较差，在支气管镜检查和各种介入治疗过程中可能进一步加重缺氧和呼吸困难，有时会发生严重并发症［4］。要严密观察患者的病情变化，术中均给予心电监护及氧饱和度监测，密切观察患者的生命体征及有无缺氧情况。若患者氧饱和度低于85%，应立即停止治疗，给予加大吸氧流量，待病情稳定后再继续治疗。备好各种抢救药品及抢救器械，特别要准备气管插管包，简易人工呼吸气囊，有条件者应备呼吸机，以防意外情况的发生。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察病情变化 术后患者平卧休息5～10min，待患者病情平稳后由平车或轮椅将患者送回病房，继续给予氧疗，必要时继续心电监护及血氧饱和度监测24h。要密切观察患者有无气管壁穿孔、呼吸困难加重及咯血加重等症状，如患者出现咳嗽、咳痰以及少量痰中带血，嘱患者不必紧张，并观察咳出物（吸出物）的性质及量。本组有5例患者有明显的异物咳出，长约1.0～1.3cm。嘱患者术后2h后可以进食水。术后遵医嘱给予解痉平喘和消炎药物，必要时予以地塞米松雾化吸入治疗［5］，以防呼吸道反应性水肿的发生。

2.3.2 加强心理护理 对于原发性或转移性呼吸道内恶性肿瘤所致的呼吸道狭窄，本治疗能够减轻阻塞、改善通气、延长患者生存期和改善生活质量，但由于不能根除肿瘤，术后还会复发，需反复治疗，本组最多1例接受治疗多达21次。患者往往出现恐惧悲观情绪，护士要了解患者的心理状态，加强沟通，多安慰鼓励患者，做好解释工作，以消除患者的不良情绪，帮患者树立信心［6］。

3 小结

YAG激光烧灼气管和支气管内阻塞性病变，通过内镜下微创介入治疗，使患者呼吸道内恶性肿瘤即刻缩小，能够迅速缓解呼吸道阻塞症状，良性肿瘤可治愈，避免了开胸手术对患者造成较大的创伤，具有安全、有效、损伤小的优点［7］。术前应做好充分的黏膜麻醉，必要时应用适量镇静剂，护士在操作中的密切配合、观察病情、加强心理护理等措施是治疗顺利进行的重要保证。

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［7］金发光，李王平，李春梅，等.经支气管镜激光介入治疗［J］.国际呼吸杂志，2012，32（4）：293－295.

Nursing of Bronchoscopic Laser Cautery Treatment for Obstructive Airway Disease

HU Min1，SHI Chun－hua2，PAN Yu－zhen1，CHEN Sha－sha1，WANG Jie1（1.Department of Respiratory Medicine，No.401Hospital of PLA，Qingdao 266071，Shandong Province，China；2.Nursing Department，NO.401Hospital of PLA）

ObjectiveTo investigate the nursing countermeasures of bronchoscopic Nd－YAG laser cautery treatment for obstructive airway disease.MethodsFrom May 2003to August 2011，the clinical data of 67 patients undergoing bronchoscopic laser cautery treatment for obstructive airway disease in the hospital were analyzed retrospectively.ResultsAfter bronchoscopic laser cautery treatment，tumors shrunk or detached in 19patients of the 48malignant tumor patients and the respiratory tract was opened up to 1/3～1/2.Of the 7patients with tracheobronchial granuloma，the curative criteria were fulfilled in one traumatic patients and one patient with tracheostomy granulation tissue and effectiveness was determined in the remaining five case.The curative results of 5patients，whose airway was obstructed by radition induced necrosis，are all effective.Of the 7patients with bronchial polypoid benign tumors，the outcomes of Nd－YAG laser cautery treatment all matched the curative criteria.ConclusionNd－YAG bronchoscopic laser cautery treatment can release the symptoms of airway obstruction rapidly，with the advantages of security and less injuries.The sufficient preparation in the airway mucosa combined with close observation and coordination during bronchoscopy ensures a successful treatment.

bronchoscopy；laser cautery；obstructive airway disease；nursing

R454.2；R562

A

1008－9993（2012）9A－0042－03

2012－04－20

2012－07－26

胡敏，本科，副主任护师，主要从事临床护理工作

沈园园）